Том 7, № 4 (2017)

Резюме. Аскорбиновая кислота (витамин C, АК) является важным пищевым компонентом для человека благодаря ее роли в различных регуляторных и ферментативных процессах. АК принимает участие в таких жизненно важных физиологических процессах, как продукция гормонов, синтез коллагена, стимуляция иммунной системы и пр. В настоящем обзоре рассмотрена активность АК, обеспечивающая ее протективный эффект при гриппозной инфекции. Этот эффект может быть обусловлен прямой вирусингибирующей активностью АК, а также ее противовоспалительными и антиоксидантными свойствами. Окислительный стресс при гриппе ведет к неспецифическому повреждению ткани легких и развитию воспаления. Антиоксидантная активность АК приводит к облегчению течения инфекции вследствие снижения уровня повреждения ткани и ингибирования передачи сигнала и регуляторных реакций, опосредуемых активными формами кислорода (АФК). После окисления АФК АК превращается в дегидроаскорбиновую кислоту (ДАК) и ингибирует ключевые ферменты сигнального пути NF-κB, такие как киназы IKKα и IKKβ. Сама АК блокирует активность другого компонента пути NF-κB — киназу IKKβ(SS/EE), активность которой направлена на фосфорилирование фактора IκBα. В результате активации NF-κB и его транспорта в ядро не происходит. Таким образом, АК осуществляет двойную функцию: во-первых, нейтрализует свободные радикалы, предотвращая активацию ими NF-κB, и, во-вторых, продукт ее окисления, ДАК, дополнительно блокирует активацию этого сигнального пути. Кроме того, в некоторых случаях АК приводит к снижению инфекционной активности вируса, что обусловлено не антиоксидантными свойствами АК, а ее прямой противовирусной активностью. Вместе взятые, представленные данные свидетельствуют, что использование препаратов с противовирусной и антиоксидантной активностью как в виде комбинации, так и, как в случае с АК, в виде единого препарата с комплексной активностью, для лечения гриппа имеет преимущества перед этиотропной схемой лечения гриппа монопрепаратами.

 

Исследования метагенома верхних отделов респираторного тракта у детей показали присутствие пяти основных бактериальных филумов: Proteobacteria, Firmicutes, Bacteroidetes, Actinobacteria и Fusobacteria. Выявлены популяционные различия в распределении удельных весов выше перечисленных филумов, но с обязательным доминированием Firmicutes. Доказана роль факторов окружающей среды и времени года на представительство в этих биотопах филумов Firmicutes, Proteobacteria, Bacteroidetes. Рецидивирующие респираторные инфекции, гипертрофия миндалин лимфоидного глоточного кольца, секреторные средние отиты у детей ассоциированы с носительством Haemophilus (H.) parainfluenzae, H. paraphrohaemolyticus, Gemella (G.) haemolysans, G. morbillorum, G. sanguinis, Streptococcus (S.) pneumoniae, S. pseudopneumoniae, S. intermedius, S. agalactiae.

 

Цель исследования: выявить эпидемиологические особенности бактериальных инфекций у пациентов и закономерности циркуляции эпидемиологически значимых микроорганизмов в отделениях трансплантации костного мозга. Материалы и методы. Исследование проводилось на базе трех отделений трансплантации костного мозга. С целью выявления эпидемиологических особенностей бактериальных инфекций было проведено проспективное наблюдение с 01.04 по 31.08.14 года (91 пациент), которое включало активное выявление случаев инфекции и микробиологическое обследование пациентов. Для выявления циркуляции эпидемиологически значимых микроорганизмов проводились исследования точечной превалентности (59 пациентов, 170 исследований объектов внешней среды). Для изучения значения колонизации проводился микробиологический мониторинг за колонизацией пациентов при поступлении в отделение, далее каждую неделю до выписки. Исследованию подлежали смывы с кожи и слизистой оболочки ротовой полости, кал. Выполнено 639 исследований от 50 пациентов. Результаты: в ходе исследования выявлена высокая частота инфекционных осложнений у пациентов отделений ТКМ (100 случаев бактериальных инфекционных осложнений у 57 пациентов: сепсис — 30,8 на 100 пациентов, пневмония — 26,4 на 100 пациентов, инфекции мочевыводящих путей — 32,9 на 100 пациентов, инфекции мягких тканей — 9,9 на 100 пациентов, катетер-ассоциированная инфекция кровотока — 9,9 на 100 пациентов). Большинство инфекций были вызваны грамотрицательными микроорганизмами, в частности K. pneumoniae. Началу клинических проявлений предшествовала колонизация пациента данными микроорганизмами. Летальные исходы наблюдались от сепсиса и пневмонии, вызванных K. pneumoniae и/или P. aeruginosa. Сепсис и пневмония возникали чаще на фоне цитопении RR 2,63 [95% ДИ 1,52–4,57] p = 0,004 и RR 3,97 [95% ДИ 2,19–7,19] p < 0,001 соответственно. В динамике частота колонизации пациентов чувствительными к антибиотикам микроорганизмами снижалась, а резистентными увеличивалась. Серия превалентных исследований выявила постоянную циркуляцию VRE в отделении с контактно-бытовым путем передачи через объекты бытового назначения. Мультирезистентные грамотрицательные микроорганизмы не имели постоянной циркуляции и появлялись эпизодически на фоне циркуляции чувствительных штаммов этих возбудителей. Выводы. Требуется внедрение проспективного эпидемиологического наблюдения и микробиологического мониторинга в отделениях данного профиля. Широкая контаминация бытовых объектов внешней среды показывает необходимость усиления гигиенического обучения пациентов и посетителей, а также дезинфекции данных объектов. Кроме того, мы рекомендуем внедрение еженедельного обследования пациентов на носительство ММАР в кишечнике.

 

В Калининградской области за последние десять лет заболеваемость туберкулезом существенно снизилась (с 134/100 000 в 2006 г. до 50,6/100 000 в 2015 г.), однако по-прежнему превышает средний показатель по Северо-Западному федеральному округу — 40,7/100 000. Учитывая увеличение удельного веса первичной множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) возбудителя с 23,9% в 2010 г. до 30,5% в 2015 г., целью настоящего исследования был анализ современной структуры популяции Mycobacterium tuberculosis в Калининградской области и оценка тенденций ее изменения в пространственно-временном контексте. Было изучено 73 изолята M. tuberculosis, выделенных от впервые выявленных больных туберкулезом легких в 2015 г. Лекарственная устойчивость (ЛУ) выявлена у 46 (63,0%) штаммов M. tuberculosis, из них 32 (43,8%) обладали мультирезистентностью. Установлена принадлежность к генотипу Beijing 46 (63,0%) из 73 штаммов M. tuberculosis. Доля кластера В0/W148 генотипа Beijing составила 19,2% (14 из 73). Сполиготипирование 27 штаммов nonBeijing M. tuberculosis позволило выделить 15 сполиготипов 5 генетических семейств — Т, LAM, Ural, S, X. Около половины (16; 51,6%) штаммов non-Beijing были представлены сполиготипами — SIT42, SIT53, SIT262, SIT444. В гетерогенной группе Т превалировали преимущественно лекарственно чувствительные штаммы сполиготипа SIT53. Более половины (55,6%) штаммов генотипа LAM проявляли ЛУ. Семейство Ural было малочисленно (5,5%) и включало в себя штаммы M. tuberculosis, сполиготипы которых хорошо известны в России — SIT35 и SIT262, так и один новый, ранее не встречавшийся. МЛУ статистически значимо была связана с генотипом Beijing: 56,5% против 25,9% у штаммов прочих генотипов (суммарно) (P = 0,0134). При этом все 14 штаммов эпидемиологически и клинически значимого кластера В0/W148 были мультирезистентными. Доля МЛУ штаммов генотипа Beijing существенно не изменилась: в 2006 г. — 61,3%, в 2015 г. — 56,5% (P = 0,6773). Однако расширился спектр лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам первого ряда: если ранее большинство (78,9%) МЛУ штаммов дополнительно проявляли устойчивость лишь к стрептомицину, то в настоящем исследовании 72,0% МЛУ штаммов были устойчивы к стрептомицину, этамбутолу и пиразинамиду. Доля МЛУ штаммов non-Beijing составила 25,9%, что существенно выше аналогичного показателя 2006 г. — 2,2% (P = 0,0124). Сравнительно меньшая доля штаммов генотипа Beijing (50%) обнаружена у больных туберкулезом, проживающих на побережье Балтийского моря, регионе с относительно благополучной социально-экономической ситуацией и более высоким качеством жизни населения. Таким образом, современную эпидемиологичекую ситуацию по туберкулезу в Калининградской области критически определяет нарастающая циркуляция МЛУ штаммов генетического семейства Beijing, а также существенное увеличение доли МЛУ штаммов других генотипов.

 

Распространенность ВГВ-инфекции оценивается по частоте встречаемости HBsAg и варьирует в зависимости от географического региона. Для хронической инфекции характерно устойчивое присутствие HBsAg в течение 6 месяцев за исключением оккультной формы течения заболевания, характеризующейся отсутствием HВsAg, крайне низким уровнем ДНК ВГВ в сыворотке крови. Проблема выявления оккультного ГВ (окГВ) особенно актуальна в связи с развитием трансплантологии и трансфузиологии. Однако использующийся в РФ и странах Средней Азии серологический скрининг донорской крови не выявляет ВГВ серонегативных доноров. Поскольку заражение ВГВ возможно при введении малых доз вируса, очевидна значимость использования сложных молекулярных методов для выявления окГВ у доноров, несмотря на низкую вирусную нагрузку, так как донорская кровь используется преимущественно у пациентов с тяжелым течением различных заболеваний, отличающихся повышенной восприимчивостью к ВГВ на фоне иммуносупрессии. Целью нашей работы было изучение особенностей генетической структуры окГВ у доноров крови в г. Астана, Казахстан. Обследовано 500 HBsAg-негативных образцов плазмы донорской крови, полученные в 2012 г. от жителей Казахстана, г. Астана. При использовании предложенного нами метода выявления ДНК ВГВ при низкой вирусной нагрузке ВГВ был выявлен у 9,4% доноров. Серологические маркеры обнаружены у 12,7% пациентов с выявленной ДНК ВГВ, при этом в 8,5% случаев обнаружены антитела HBcor IgG, в 4,2% случаев антитела HBcor IgG и HBe IgG одновремен- но. Таким образом, у 41 (87,3%) донора крови окГВ был в серонегативной форме. На основании филогенетического анализа 47 изолятов показано, что в обследованной группе преобладает ВГВ генотипа D (95,75%) по сравнению с ВГВ генотипа А (4,25%). Субгенотипы ВГВ представлены в следующих соотношениях: D1 — 46,8%, D2 — 17,05%, D3 — 31,9%, А2 — 4,25%. При сравнительном анализе распределение субгенотипов ВГВ в группе с окГВ и при манифестной форме у доноров в Республике Казахстан достоверно отличалось — χ2 = 14,027 при p = 0,0072, df = 4. Частота встречаемости ВГВ D3 при окГВ (31,9%) превышала таковую у пациентов с манифестной формой (7,4%). Относительный риск развития оккультной формы ХВГВ у пациентов с субгенотипом D3 достоверно выше (RR = 1,572, CI: 1,179–2,096, p = 0,0208). При оценке картины разнообразия ВГВ на материале группы, включающей HBsAg-негативных и HBsAg-позитивных доноров крови становится очевидным близкое генетическое родство изолятов манифестного ХВГВ и окГВ генотипа D. Среди изолятов представлены как сходные по нуклеотидным последовательностям с ранее описанными в различных регионах Европы и Средней Азии, так и циркулирующие на территории Республики Казахстан, что свидетельствует о независимой гомологичной эволюции ВГВ в регионе. Высокая встречаемость окГВ среди HBsAg-негативных доноров крови свидетельствует не только о широком распространении оккультной формы течения заболевания в популяции и недостаточности для выявления ХВГВ общепринятых анализов на HBsAg и ДНК ВГВ в периферической крови с использования коммерческих наборов, но и говорит о необходимости изучения особенностей иммунного ответа при данной форме течения ХВГВ.

 

Известно, что функционирование многих белков и ферментов зависит от степени гидратации их поверхностей. В наших исследованиях в качестве модели поверхностного антигенного вирусного белка была выбрана нейраминидаза (NA) вируса гриппа. С помощью модели адсорбции Брунауэра–Эммета–Теллера (БЭТ) рассчита- ны величины монослоя воды (a_m) при различных значениях упругости паров воды. Из полученных изотерм БЭТ можно сделать вывод о наличии гистерезиса, заключающегося в различном значении монослоя a_m при сорбции и десорбции воды с поверхности фермента, что связано, вероятно, с высокой степенью кооперативности образующейся гидратной оболочки. Максимальное связывание молекул воды наблюдалось при значении упругости паров p/pS = 0,65 и составило a_m = 224 молекулы воды на одну молекулу фермента. При сопоставлении с расчетной площадью поверхности тетрамера NA (S = 256 нм² ) и учитывая максимальную площадь проекции молекулы воды можно сделать вывод о полном покрытии монослоем воды всей поверхности фермента. При данном значении a_m наблюдалась максимальная активность NA, минимум активности фермента приходился при значении a_m = 98 молекул воды на молекулу фермента, что соответствовало значению упругости паров воды p/pS = 0,38. Таким образом, для NA вируса гриппа показана зависимость ферментативной активности от степени гидратации поверхности фермента. Получена зависимость иммуногенности вируса гриппа от степени гидратации NA.

Проблема профилактики и лечения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), остается актуальной и трудноразрешимой в современной медицине. Способность формирования устойчивых к антибиотикам и высоковирулентных госпитальных штаммов, адаптирующихся еще и к применяемым в лечебных учреждениях дезинфицирующим средствам и развитие инновационных высокотехнологичных методов диагностики и лечения при широком распространении микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяют необходимость непрерывного совершенствования эпидемиологического надзора и микробиологического мониторинга данной группы инфекций. Цель работы: провести эпидемиологический анализ заболеваемости ИСМП в Приморском крае и определить удельный вес внутрибольничных инфекций (ВБИ), возникших в хирургических стационарах и отделениях ЛПМО, в общей структуре ИСМП. Материал и методы. В работе использовались данные из статистической формы № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» в Приморском крае. Метод исследования — ретроспективный эпидемиологический анализ. Результаты. В 2015 г. в Приморском крае зарегистрировано 159 случаев ИСМП, показатель заболеваемости составил 0,05 на 1000 пролеченных пациентов. В сравнении с 2014 г. заболеваемость снизилась, темп снижения составил — 28%. По данным статистической отчетности наибольшее количество случаев ИСМП выявлено в родовспомогательных учреждениях — 60 случаев (38% от всех ВБИ), в детских стационарах — 46 (29%) и в хирургических стационарах и отделениях — 33 (21%). Остальные ИСПМ зарегистрированы в амбулаторно- поликлинических учреждениях и в учреждениях терапевтического профиля. Отмечается некоторая тенденция к росту удельного веса ВБИ в хирургических стационарах и отделениях ЛПМО: 15% в 2012 г., 14% в 2013 г., 17% в 2014 г. и 21% от всех случаев ИСМП в 2015 г. В структуре ИСМП на территории Приморского края в 2015 г., как и в предыдущие годы, доминировали острые кишечные инфекции (35 случаев — 22%) и гнойно-септические инфекции у новорожденных (34 случая — 21%). Выводы. На территории Приморского края ИСМП чаще всего регистрируются в родовспомогательных учреждениях, в детских и хирургических стационарах и отделениях. Отмечается тенденция к росту удельного веса ИСМП в хирургических стационарах и отделениях ЛПО, вероятнее всего, не вследствие увеличения случаев послеоперационных осложнений, а за счет других нозологий.

 

Известно, что любые поверхности окружающей среды в лечебно-профилактических организациях являются резервуаром для микроорганизмов и способствуют передаче патогенов, увеличивая риск перекрестного загрязнения через опосредованный контакт с пациентом. Широкое и не всегда рациональное использование химических дезинфицирующих средств несет риски для безопасности окружающей среды, пациента и медицинского персонала. В связи с этим актуальным остается поиск альтернативных методов очистки и обеззараживания абиотических поверхностей в учреждениях здравоохранения. Тестировали средство для очистки помещений, содержащее 3 штамма бактерий рода Bacillus: В. subtillis, В. licheniformis, В. pumilus. Про- водили обработку помещений медицинского центра ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера: процедурного кабинета (опыт) и кабинета врача-гинеколога (контроль с обычной уборкой и дезинфекцией). В течение 30 дней посев проб смывов с поверхностей производили на 3 чашки Петри с «кровяным» агаром на основе среды «агар Гивенталя–Ведьминой» истощающим штрихом (метод Гольда). Выделенные культуры бактерий идентифицировали с помощью микроскопии, биохимического типирования и MALDITOF MS (Bruker). В контроле и опыте в 1-й день наблюдения до начала уборки помещений высевали Enterococcus faecium 10⁴ –10⁵ КОЕ/мл. До 2-го дня наблюдения в контроле преобладал E. faecium, затем его рост прекратился. На 2–4-й день наблюдали рост бактерий семейства Enterobacteriaceae до 10⁶ КОЕ/мл, в дальнейшем их количество составляло 10 КОЕ/мл до конца срока наблюдения (30 дней). С 5-го дня в контроле выявляли рост бактерий рода Staphylococcus spp., в основном S. epidermidis. В опыте со 2-го дня наблюдения выявляли достоверный рост Bacillus spp. на уровне 10⁵ КОЕ/мл, затем до конца срока эксперимента их количество составляло 10² –10³ КОЕ/мл. В 1–2-й день выявляли рост E. faecium, затем он прекратился. На 2–4-й день наблюдали рост бактерий семейства Enterobacteriaceae до уровня 10⁶ КОЕ/мл и на 8-й день — до 10² КОЕ/мл, в остальные дни рост условно-патогенной микробиоты отсутствовал. Средство для очистки помещений на основе пробиотиков — бактерий рода Bacillus — сдерживает рост санитарно-показательных микроорганизмов по сравнению с контролем. Таким образом, средства пробиотической очистки не обладают биоцидным действием, но, контаминируя поверхности, они подавляют рост и распространение условно-патогенных бактерий.