Том 6, № 1 (2016)

Coxiella burnetii — облигатный внутриклеточный грамотрицательный бактериальный патоген, возбудитель Ку-лихорадки — природно-очагового заболевания, протекающего в острой (преимущественно в виде атипичной пневмонии) или хронической (чаще всего в виде эндокардита) форме. Хозяевами коксиелл в природе являются многие виды млекопитающих, птиц и членистоногих, основной источник инфекции для человека — сельскохозяйственные животные. Основной путь передачи инфекции — аэрозольный. При попадании в организм человека патоген связывается с фагоцитирующими клетками моноцитарно-макрофагального ряда. Внутри клетки хозяина C. burnetii способствует созреванию специфического, подобного фаголизосоме, компартмента, известного как коксиелла-содержащая вакуоль, внутри которого происходит метаболическая активация и репликация бактерий. Во внешней среде коксиелла существует в виде метаболически неактивной спороподобной формы. В процессе внедрения в клетку хозяина C. burnetii использует актинзависимый фагоцитоз и механизм «застежки-молнии». После интернализации бактерии происходит созревание фаголизосомоподобного компартмента и формирование крупной коксиелла-содержащей вакуоли, занимающей почти всю цитоплазму клетки хозяина. Выживание инфицированных клеток является важным для поддержания хронической коксиеллезной инфекции. Коксиелла продлевает жизнеспособность хозяйской клетки двумя способами: она активно ингибирует апоптотический сигнальный каскад и индуцирует способствующие выживанию факторы. Помимо этого, коксиелла активно задействует компоненты аутофагии в формировании коксиелла-содержащей вакуоли, и индукция аутофагии способствует внутриклеточной репликации патогена. В процессе инфекции коксиелла с помощью секреторной системы IV типа транслоцирует эффекторные субстраты из бактериального цитозоля напрямую в цитозоль эукариотной клетки, где они взаимодействуют с белками хозяина. Всего идентифицировано около 130 секретируемых эффекторов транспортной системы IV типа, функция большинства из них на данный момент неизвестна. Обнаружены специфические для ряда штаммов и изолятов секретируемые белки, что подтверждает существующую гипотезу о наличии отдельных патотипов C. burnetii. Идентификация и характеристика новых факторов вирулентности стала возможной пос ле появления бесклеточной среды для культивирования и развития методов сайт-специфического мутагенеза и других генетических манипуляций, что является важной вехой в исследовании молекулярного патогенеза C. burnetii.

Введение проточной цитометрии вызвало рост исследований фенотипического состава пула лимфоцитов цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) при различных заболеваниях мозга, включая вирусные и бактериальные менингиты, однако у детей подобные исследования проводились редко. Фенотип и функции лимфоцитов находятся под контролем системы цитокинов, поэтому большой интерес представляет выявление взаимосвязей между субпопуляционным составом пула лимфоцитов и уровнем цитокинов в крови и ЦСЖ пациентов. Целью настоящего исследования являлось изучение субпопуляционного состава лимфоцитов и уровня цитокинов IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, IFNα, IFNγ и IL-4, а также IgG в ЦСЖ и крови у детей с вирусными и бактериальными менингитами. Проведено исследование крови и ЦСЖ у 46 детей в возрасте от 1 года до 16 лет с вирусными (n = 35) и бактериальными (n = 11) менингитами. Иммунофенотипирование клеток крови и ЦСЖ осуществляли методом проточной цитометрии с применением моноклональных антител против CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, CD56, CD25 и CD95. Содержание цитокинов определяли в иммуноферментном анализе, IgG — методом количественной иммунотурбидиметрии. В остром периоде вирусных менингитов в крови пациентов отмечено снижение доли NK и активированных CD25+ клеток при увеличении числа В-лимфоцитов, наряду с ростом сывороточного уровня цитокинов IFNγ, IL-8 и IL-10. В ЦСЖ накапливались Т-лимфоциты с преобладанием CD4+ Т-клеток и, в меньшей степени, CD25+ и CD95+ клетки, NK и В-лимфоциты. Интратекально превалировал ответ IL-6 при росте концентраций также IL-8 и IL-10. В остром периоде бактериальных менингитов в крови снижалось относительное содержание CD3+, CD4+, CD8+ Т-лимфоцитов, NK, CD25+ и CD95+ клеток при, напротив, резком увеличении пула В-клеток, одновременно с выраженным системным ответом IL-8 и IL-10. В ЦСЖ относительное содержание Т-лимфоцитов соответствовало показателям в крови, тогда как число (%) NK его превышало, а содержание В-лимфоцитов было в 3–4 раза выше, чем у пациентов с вирусными менингитами. Интратекально имел место ответ IL-1β, IL-6, IL-10, IFNγ и IL-4, а также 10-кратный рост уровня IgG. Таким образом, перераспределение субпопуляций лимфоцитов, а также системный и локальный ответ цитокинов при менингитах у детей имеют как общие черты, так и существенные особенности в зависимости от этиологии и тяжести процесса. Фенотипирование лимфоцитов и определение цитокинов и иммуноглобулинов одновременно в двух средах позволяет прояснить патогенетическое значение иммунологических сдвигов в крови и ЦСЖ пациентов в аспекте взаимодействия клеточных и гуморальных факторов системного и локального иммунного ответа при нейроинфекциях различной этиологии.

Целью работы являлся сравнительный анализ изотипической структуры специфического противовирусного системного гуморального иммунного ответа у госпитализированных пациентов с гриппом, вызванным вирусами А(H3N2) или А(H1N1), включая А(H1N1)pdm09. Методом ИФА были проанализированы парные сыворотки крови, полученные в острый и реконвалесцентный периоды заболевания от 109 взрослых пациентов в возрасте от 18 до 67 лет, перенесших лабораторно установленный грипп А. В качестве антигенов для сенсибилизации твердой фазы в ИФА использовали очищенные фракции поверхностных гликопротеинов вирусов гриппа А различных субтипов, содержащие гемагглютинин и нейраминидазу. Отсутствие консервативных типоспецифичных внутренних белков в антигенном материале позволило проводить в ИФА субтиповую дифференцировку грипп-специфичных антител. Независимо от субтипа вируса гриппа А, вызвавшего заболевание, наиболее выраженный ответ наблюдали со стороны субтипоспецифичных IgG1 (70–90% сероконверсий). Впервые было показано, что характерной чертой иммунного ответа на вирус гриппа A(H1N1)pdm09 как при первичном, так и при повторном заболеваниях, является низкая активность вирусиндуцированных IgG2 (6–9% сероконверсий). В группах пациентов, неоднократно перенесших «сезонный» грипп в 2007–2008 гг. или грипп A(H3N2) в 2012–2014 гг., частота сероконверсий IgG2 составила 40–59% (р < 0,05). Реакция вирусспецифичных IgG3 также была выражена слабее у пациентов с гриппом A(H1N1)pdm09 (29–44% сероконверсий), чем у пациентов, перенесших грипп A(H1N1) или A(H3N2) (65 и 56% сероконверсий соответственно). При гриппе A(H1N1)pdm09 в реакции микронейтрализации были выявлены значимо более низкие показатели среднегеометрических титров вируснейтрализующих антител в фазе реконвалесценции (1/28 и 1/103 при первичном и повторном заболеваниях), чем у пациентов, переболевших гриппом A(H1N1) или гриппом A(H3N2) (СГТ составили 1/594 и 1/378 соответственно). Показано, что поверхностные гликопротеины вирусов гриппа А могут выступать в качестве аллергенов. Частоты сероконверсий вирусспецифических IgЕ была сопоставима во всех группах пациентов, достигая 25–45%. Выявлена высокая активность вирусспецифических сывороточных IgА в группах пациентов, перенесших грипп A(H3N2) или A(H1N1)pdm09 (60–79% сероконверсий). Таким образом, изучение активности вирусспецифичных иммуноглобулинов различных изотипов позволяет получить важную информацию о формировании адаптивного противовирусного иммунного ответа при гриппе А, оценить вклад его протективной и иммунопатогенной составляющих в патогенез заболевания.

Проблема урогенитального трихомоноза (УГТ) является актуальной вследствие не только широкой распространенности возбудителя данного заболевания и вызываемых им полиорганных поражений, но и его способностью негативно влиять на репродуктивное здоровье. В Республике Казахстан УГТ занимает одно из ведущих мест в структуре инфекций, передаваемых половым путем: в 2011 г. — 51,5%; 2012 г. — 43,5%; 2013 г. — 42,0% с преобладанием сочетанной инфекции с другими ИППП, при которых частота осложнений возрастает в 2 раза и носит более глубокий характер: с вовлечением в воспалительный процесс верхнего отдела урогенитального тракта. Регистрируемая заболеваемость трихомонозом по РК характеризуется ежегодным снижением (с 2011 г. — снижение в 1,5 раза) на фоне небольших колебаний заболеваемости сифилисом, гонореей, хламидиозом, что указывает на большой скрытый резервуар инфекции и низкий уровень диагностики. Наиболее ярко демонстрирует данную ситуацию заболеваемость по 2 городам-мегаполисам: так в г. Астане в 2013 г. регистрируемая заболеваемость снизилась в 2,8 раза по сравнению с 2011 г., в г. Алматы — в 6 раз в 2012 г. и в 4,3 раза в 2013 г. Проведенный клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости УГТ у женщин позволил установить следующее: в последние годы наблюдается тенденция к росту урогенитального трихомоназа со значительным удельным весом латентных бессимптомных форм (более одной четверти больных УГТ); УГТ наиболее часто встречается у лиц молодого возраста (средний возраст — 30,5±2,5 лет); в половине случаев регистрируется микст-трихомонадная инфекция (в основном в сочетании с хламидийной), что обуславливает высокую частоту осложнений со стороны внутренних половых органов; наблюдается высокая частота сочетания трихомонадной инфекции с инфекциями, обусловленными дрожжеподобными грибами рода Candida, микоплазмами, что определяет перспективность комбинированной терапии УГТ в сочетании с препаратами, корригирующими иммунодефицитное состояние; наблюдается достаточно высокая частота гинекологической патологии, частота выраженности которой зависит от спектра возбудителей, находящихся в ассоциации с T. vaginalis. На основании полученных данных целесообразно выделить женщин с трихомонадной инфекцией урогенитального тракта в группу риска по развитию осложнений, влияющих на репродуктивную функцию. При УГТ развивается выраженный дисбактериоз урогенитального тракта с преобладанием в микрофлоре представителей рода Staphylococcus, обладающих адгезивной, лизоцимогенной, гемолитической активностью, что необходимо учитывать при проведении комбинированной терапии с включением препаратов, корригирующих микрофлору. Частота различных осложнений  была достоверно выше у больных с микст-инфекцией. Особое внимание обращает на себя высокая частота аднексита и миомы матки: она была равнозначной и превышала аналогичные показатели в 1,9 раза и 5 раз соответственно (38,0 против 20,0 и 7,8%, р < 0,05) при моноинфекции. В этой группе киста яичников регистрировалась в 10,1% случаев. В основном вышеуказанные заболевания отмечены у больных трихомонадно-хламидийной инфекцией. Аднексит и миома матки во всех 30 случаях регистрировались у больных с данной сочетанной инфекцией, что составило 75,0±6,8%. Наши данные согласуются с результатами исследования о высоком риске воспалительных заболеваний органов таза у женщин с трихомонозом. Другие исследования сообщили о возрастании в 1,9 раза риска трубного бесплодия у женщин с трихомонозом. Трихомоноз может также играть роль в неоплазии шейки матки и послеоперационных инфекциях.

С целью изучения влияния ВИЧ-инфекции на исход стационарного этапа лечения туберкулеза у больных с сочетанием этих заболеваний, проведено ретроспективное исследование 381 истории болезни. Все случаи были разделены в зависимости от исхода стационарного лечения на благоприятные и неблагоприятные. У большинства пациентов встречался туберкулез органов дыхания. Были проведены иммунологические исследования, регистрировалась стадия ВИЧ-инфекции и решался вопрос о назначении антиретровирусной 
терапии. Кроме того, в качестве косвенных признаков иммунодефицита, у пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, находившихся на стационарном лечении, были проанализированы показатели, полученные при проведении общеклинических лабораторных исследований: абсолютное и относительное количество лимфоцитов по данным общего анализа крови, содержание глобулиновых фракций и концентрация циркулирующих иммунных комплексов по данным биохимического анализа крови. При оценке результатов в обеих группах исследования более чем у половины больных было выявлено наличие ВИЧ-инфекции на поздних стадиях, что говорит о позднем выявлении и запущенности иммунодефицитного состояния. У пациентов с туберкулезом легких в сочетании с ВИЧ-инфекцией при неблагоприятном исходе выявлено статистически значимое снижение иммунорегуляторного индекса. Интересно, что уровень CD4-лимфоцитов и стадия ВИЧ- инфекции не оказывали влияния на исход коинфекции. Однако наличие вирусной нагрузки более 100 000 копий/мл снижало вероятность благоприятного исход лечения туберкулеза у пациента с ВИЧ-инфекцией. Своевременное назначение антиретровирусной терапии у пациентов с коинфекцией повышало шансы излечения туберкулеза у пациентов с иммунодефицитным состоянием. Частота неблагоприятного побочного действия противовирусной терапии была одинакова у пациентов обеих групп. Таким образом, у пациентов на любых стадиях ВИЧ-инфекции с любыми формами туберкулеза, включая генерализованные, был шанс на благоприятный исход заболевания. Считаем обоснованными рекомендации по проведению антиретровирусной терапии абсолютно всем пациентам с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, независимо от стадии ВИЧ-инфекции.