CELLULAR AND HUMORAL IMMUNE PARAMETERS IN THE PERIPHERAL AND LOCAL BLOOD FLOW IN PATIENTS WITH PRIMARY PELVIC VARICOSE

Full Text

Введение

         Проблема варикоза вен малого таза (ВВМТ) у женщин крайне актуальна по причине тесной связи с репродуктивными нарушениями и рецидивом заболевания [17]. Симптоматика ВВМТ отличается характерными признаками: варикозными изменениями вен малого таза, наличием хронических тазовых болей, гемодинамическими нарушениями, кровотечениями [11]. Развитие ВВМТ обусловлено возрастом, наследственностью, малоподвижным образом жизни пациентки, наличием в анамнезе многочисленных беременностей, вредных привычек [14, 17, 19]. Ключевым звеном перестройки венозных стенок является повреждение эндотелия сосудов, обусловленное влиянием атерогенных факторов и хронической эндотоксиновой агрессии вследствие воспалительного процесса [10]. Дисфункция эндотелия, ассоциированная с указанными факторами, характеризуется существенной разницей между синтезом вазодилатирующих, ангиопротективных и вазоконстрикторных, протромбических, пролиферативных компонентов эндотелия [13]. Важным компонентом воспалительных реакций при данной патологии является недостаточность работы системы иммунитета [1, 10, 11]. Дизрегуляция иммунного ответа возможна как на системном, так и на локальном уровнях [8]. Иммунологическая дисфункция и нарушение иммунного надзора за воспалительным процессом имеет место в стенках вен малого таза, что способствует варикозной трансформации сосудов и в конечном итоге обусловливает течение заболевания [1, 18]. Несмотря на проводимые исследования в данной области, результаты анализа иммунных реакций при ВВМТ достаточно противоречивы, и, в основном, касаются общих механизмов [11, 20]. Можно предположить, что изучение клеточно-опосредованных и гуморальных компонентов иммунитета позволит оценить интенсивность и динамику прогрессирования варикозного изменения вен, а также возможность использования показателей иммунного статуса для оптимизации диагностики и иммунологической коррекции.

На основании вышеизложенного, целью настоящего исследования явилось изучение особенностей показателей клеточного и гуморального иммунитета в периферическом (локтевая) и локальном (яичниковая) венозных бассейнах у женщин с легкой и среднетяжелой формами варикоза вен малого таза.

Материалы и методы

Объектом исследования явились 142 пациентки с ВВМТ, диагноз которого был верифицирован на этапе клинико-инструментального обследования и окончательно подтвержден гистологически. Обследование включало ультразвуковое ангиосканирование тазовых вен и лечебно-диагностическую лапароскопию. Все больные ВВМТ были сопоставимы по возрасту, жалобам, гинекологической и экстрагенитальной патологии. В зависимости от степени тяжести варикозного процесса малого таза, больные были распределены на две группы: 1-я группа включала пациенток с легкой cтепенью тяжести варикозного процесса (n=79); 2-я – со среднетяжелой cтепенью (n=63).

В контрольную группу вошли 30 практически здоровых женщин, которым была выполнена хирургическая стерилизация лапароскопическим доступом на основе добровольного согласия.

Критериями включения в группы пациенток с ВВМТ и контрольную группу явились: женский пол, репродуктивный возраст (20-45 лет), информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями включения в группу пациенток с ВВМТ явилось: подтвержденный диагноз – первичного ВВМТ по результатам ультразвукового исследования с дуплексным ангиосканированием. Критериями исключения из группы пациенток с ВВМТ явились: наличие сопутствующей соматической патологии, гинекологических заболеваний и органических поражений в малом тазу.

Критериями включения в контрольную группу явились: отсутствие на момент обследования острого заболевания или обострение хронических заболеваний, отсутствие патологии венозной системы.

Критерии исключения для обеих групп: беременность, прием, в течение последних 6 месяцев препаратов венотонизирующего, ангиопротективного, антиоксидантного действия или синтетических аналогов женских половых гормонов (гормональные контрацептивы).

Стадийность варикозной трансформации вен при первичном ВВМТ установлена на основании результатов дуплексного ангиосканирования [5, 6]. В качестве критериев степени тяжести ВВМТ были использованы эхографические признаки яичниковых вен, бассейн которых является приоритетным в осуществлении оттока крови из малого таза у женщин. Оценку наличия варикозного расширения вен малого таза проводили на аппарате Voluson GE10 Healthcare (Австрия), с использованием конвексного датчика 4-8 МГц и вагинального датчика 7 МГц. Ультразвуковыми критериями ВВМТ считали эктазию венозных сплетений малого таза более 5 мм в сочетании с ретроградным кровотоком продолжительностью более 0,5 с, регистрируемым при проведении пробы Вальсальвы в режиме цветового допплеровского картирования. Всем пациенткам под 3D-видеоизображением с использованием оборудования фирм «Cooper surgical» (США) и «Laser optic system» (США-Германия) была выполнена лапароскопия, в процессе которой, для оценки степени тяжести варикоза малого таза применяли ретроградную гемодинамическую пробу (патент на изобретение) [7], позволяющую регистрировать венэктазии в венозных сплетениях малого таза и выполнить биопсию варикозно-изменённых участков вен для гистологической верификации диагноза.

Всем пациенткам проведено комплексное иммунологическое обследование с оценкой иммунного статуса периферической крови (локтевая вена) и локального кровотока малого таза (бассейн яичниковых вен). Кровь забирали натощак с 8-00 до 9-00 часов утра. Определяли количественные и функциональные показатели клеточного звена иммунитета: абсолютное и относительное число лимфоцитов, экспрессию поверхностных лимфоцитарных антигенов CD3⁺ (Т-лимфоциты), CD4⁺ (Т-хелперы), CD8⁺ (Т-супрессоры) и CD19⁺ (В-лимфоциты). Для идентификации субпопуляций лимфоцитов использовали моноклональные антитела и проточный цитофлюориметр «Becton Dickinson, США». Также рассчитывали иммунореактивный индекс как соотношение процентного содержания Т-хелперов и Т-супрессоров (СD4⁺/СD8⁺). Состояние гуморального звена иммунитета оценивали путем определения концентрации иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM методом радиальной иммунодиффузии в геле [15].

Получение информированного согласия на участие в исследовании было обязательной процедурой при включении женщин в одну из групп. Исследование одобрено Комитетом по биомедицинской этике при ФГБНУ НЦ ПЗСРЧ (Выписка из протокола заседания № 3.1 от 26.10.2012).

Данная работа выполнена с использованием оборудования ЦКП «Центр разработки прогрессивных персонализированных технологий здоровья» ФГБНУ НЦ ПЗСРЧ, Иркутск.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программы Statistica 10.0 (Statsoft Inc., R США). Описательная статистика полученных данных представлена в виде медиан (Ме), первой и третьей квартилей (Q1; Q3) с указанием абсолютных значений и процентов. Сравнение межгрупповых различий выполнено с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. За уровень статистической значимости уровень принимали - р<0,05.

Результаты исследований

Анализ показателей клеточного иммунитета у пациенток с ВВМТ показал значимые различия в среднем количестве лимфоцитов в периферической крови в зависимости от степени тяжести заболевания: повышенное их количество во 2 группе в сравнении с контролем (p=0,038) и 1 группой (p=0,040) (Таблица 1).

[Таблица 1]

 

У пациенток 2 группы в периферической крови также отмечались более высокие значения субпопуляций СD3⁺ (p=0,045) и соотношения СD4⁺/СD8⁺ (p=0,047) относительно контроля (Таблица 1). Оценка гуморального звена иммунитета периферического кровотока показала значимые изменения в отношении IgM в сторону повышения показателя у пациенток 2 группы в сравнении с контролем (p=0,015) (Таблица 1). Концентрация IgM снижалась во 2 группе в сравнении с контролем (p=0,040) и 1 группой (p=0,030). Уровень IgG претерпевал сходные изменения во 2 группе: более низкие значения в сравнении с контролем (p=0,019) и 1 группой (p=0,020) (Таблица 1). В отношении остальных показателей (среднее количество лейкоцитов, СD4⁺, СD8⁺, СD19⁺) статистически значимых изменений в исследуемых группах выявлено не было (p>0,05) (Таблица 1).

Результаты исследования содержания показателей иммунитета в локальном кровотоке малого таза представлены в таблице 2.

[Таблица 2]

Оценка параметров клеточного иммунитета в локальном кровотоке у пациенток с ВВМТ показала значимость различий в среднем количестве лейкоцитов во 2 группе относительно первой (p=0,04) (Таблица 2). Процентное соотношение лимфоцитов также возрастало во 2 группе относительно контроля (p=0,010). Уровень субпопуляций СD3⁺ снижался у пациенток 1 (p=0,045) и 2 (p=0,030) групп относительно контроля (Таблица 2). При этом значения СD4⁺ также снижались в 1 (p=0,045) и 2 (p=0,030) группах относительно контрольных значений (Таблица 2). Соотношение СD4⁺/СD8⁺ снижалось только во 2 группе относительно контроля (p=0,040) (Таблица 2). Оценка гуморального звена иммунитета в локальном кровотоке показала значимые изменения в отношении IgА в сторону увеличения показателя у пациенток 2 группы в сравнении с контролем (p=0,046). Концентрация IgМ и IgG отмечала более низкие значения во 2 группе в сравнении с контролем (p=0,010 и p=0,026) и 1 группой (p=0,028 и p=0,014).

Обсуждение результатов

Согласно нашим данным, начало формирования варикоза вен малого таза (легкая степень тяжести ВВМТ) характеризовалось умеренными изменениями показателей системы иммунитета, что проявлялось лимфоцитопенией (снижением уровня СD3⁺ и СD4⁺ лимфоцитов) в локальном кровотоке. Показатель СD3⁺ отражает абсолютное количество Т-лимфоцитов, отвечающих за иммунный надзор за антигенным гомеостазом в организме [4]. СD4⁺-клетки являются неотъемлемой частью иммунной системы и их нормальный уровень отвечает за сигнальные взаимоотношения с другими клетками иммунной системы [4, 8]. Так, являясь корецептором рецептора Т-клеток (TCR), помогает последнему взаимодействовать с антигенпрезентирующими клетками, запуская, таким образом, ряд механизмов, способствующих реализации основной защитной функции [4]. Снижение данных параметров в локальном кровотоке женщин с ВВМТ, может указывать на первичную недостаточность системы клеточного иммунитета при легком течении заболевания.  В периферическом кровотоке данной когорты женщин изменений выявлено не было.

При среднетяжелой степени ВВМТ имели место более выраженные изменения показателей системы иммунитета, как на локальном, так и на системном уровне. Причем, если в периферическом кровотоке в клеточном звене отмечались повышенные уровни общего количества лимфоцитов, Т-лимфоцитов и иммунореактивного индекса, то в локальном кровотоке изменения носили уже более депрессивный характер в виде падения концентраций данных параметров и соотношения СD4⁺/СD8⁺.

Выяснение патогенетических механизмов нарушений венозной гемодинамики области таза у женщин до сих пор изучено недостаточно. Большинство исследований свидетельствует о мультифокальном происхождении изменений в стенке вены [1, 18]. Данное явление заключается в том, что заболевание может стартовать в любом отделе поверхностной венозной системы и начало патологического процесса возможно в нескольких участках одновременно [1, 16]. Это связывают с нарушениями регуляции деградации внеклеточного матрикса, видоизменениями его составляющих – эластина и коллагена, снижением объема гладкомышечных клеток [9]. Особая роль отводится иммунной дизрегуляции в развитии данного процесса. Так, отмечено, что помимо вышеперечисленных нарушений, в варикозно-расширенных венах имеет место выраженная активация лейкоцитов, которая сопровождается избыточным выделением активных форм кислорода, активацией протеазы и деградацией гладкомышечных клеток [1, 2, 6, 12].

 Таким образом, повышение общего количества лейкоцитов и лимфоцитов в локальном кровотоке у пациенток с ВВМТ выглядит вполне закономерным явлением. Кроме того, локальный кровоток у пациенток со среднетяжелым течением характеризовался дальнейшим снижением уровня СD3⁺ лимфоцитов в сравнении с легким течением ВВРТ, а также аналогичными низкими значениями Т-хелперов, как и в при предыдущей стадии.

При среднетяжелом течении у пациенток также наблюдалось снижение иммунореактивного индекса (СD4⁺/СD8⁺). Поскольку соотношение СD4⁺/СD8⁺ является одним из важнейших показателей функции адаптивного иммунитета, то снижение этого индекса у больных с ВВМТ может свидетельствовать о дисбалансе двух важных субпопуляций Т-лимфоцитов – Т-хелперов и Т-супрессоров. Венозная недостаточность сопровождается развитием активного воспалительного процесса, с превалированием провоспалительных цитокинов и молекул адгезии, что провоцирует развитие явлений гипертрофии в стенке вен [20]. Нарушение целостности эндотелия, регистрируемое при варикозе, также вызывает инфильтрацию лейкоцитов, их активацию и воспаление, что приводит к дальнейшему повреждению венозной стенки, фиброзу и, как следствие, прогрессированию варикозного расширения [1, 20]. Одновременно, моноциты и макрофаги мигрируют в стенку вены и клапанов, а венозный застой вызывает высвобождение провоспалительных интерлейкинов этими клетками. При этом, значительные нарушения в клеточном звене системы иммунитета в локальном кровотоке, сопровождались компенсаторными системными реакциями (повышенные показатели СD3⁺ и СD4⁺/СD8⁺).

Резюмируя изложенное выше, можно говорить о более выраженной дизрегуляции иммунитета в локальном кровотоке, чем в периферическом, у пациенток со среднетяжелым течением ВВРТ.

Гуморальное звено иммунитета, в данном случае, отличалось более схожими изменениями в обеих видах кровотока. Так, определение концентрации основных сывороточных иммуноглобулинов (Ig A, M, G) показало развитие дисгаммаглобулинемии в виде однонаправленного роста Ig A с противоположной динамикой продукции IgM и IgG - снижением от I к II степени тяжести патологического процесса. Указанные изменения могут подтверждать наличие дизрегуляторных процессов в гуморальном звене иммунитета у пациенток. Характерной особенностью иммунного ответа гуморального типа является выработка антител, которые одновременно являются эффекторами В-звена иммунной системы [8]. Подавление иммунных резервов на локальном и системном уровнях, при наличии различного рода антигенных раздражителей, может проявляться персистенцией микробных и бактериальных антигенов с формированием хронического рецидивирующего воспаления в бассейне яичниковых вен малого таза. При этом, снижение количества иммуноглобулинов может свидетельствовать о повышенном образовании патологических циркулирующих комплексов, повреждающих собственные микроструктуры с образованием серии аутоантигенов, инициирующих формирование аутоагрессивных антител [3].

Заключение

Можно заключить, что развитие варикозного расширения вен малого таза у женщин связано с комплексом патологических изменений, ассоциирующихся с иммунологическими факторами. При легкой степени тяжести варикоза вен малого таза, изменения в локальном кровотоке являются первичными и характеризуются нарушениями в клеточном звене иммунитета. С увеличением степени тяжести заболевания компенсаторные возможности организма снижаются, что проявляется выраженным комбинированным изменением показателей иммунитета на уровне локального кровотока (локальным «иммунодефицитом») и менее выраженными проявлениями на уровне периферии. Данные результаты могут способствовать более точной оценке интенсивности и динамики прогрессирования варикозного изменения вен малого таза с целью оптимизации диагностики и иммунологической коррекции.

About the authors

Marina Darenskaya

Scientific Centre for the Family Health and Human Reproduction Problems

Email: marina_darenskaya@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-3255-2013

Doctor of Biological Science, Professor of the RAS, Leading researcher of the Laboratory of Pathophysiology "Scientific Centre for the Family Health and Human Reproduction Problems"

Russian Federation

Andrey Alexandrovich Semendyaev

Irkutsk State Medical University

Email: aasemendiaev@mail.ru

Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology with a course of Gynecology for Children and Adolescents

Russian Federation

Dmitry Andreevich Stupin

Irkutsk State Medical University

Email: stupindima@stupindima.ru

Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology with a course of Gynecology for Children and Adolescents

Sergey Ivanivich Kolesnikov

"Scientific Centre for Family Health and Human Reproduction Problems"

Email: sikolesnikov1@rambler.ru

Doctor of Medical Sciences, Academician of Russian Academy of Sciences, Professor, Chief Researcher

Natalya Viktorovna Semenova

Scientific Centre for the Family Health and Human Reproduction Problems

Email: natkor_84@mail.ru

Doctor of Biological Science, Leading researcher of the Laboratory of Pathophysiology

Russian Federation

Konstantin Vitalievich Pesterev

Irkutsk State Medical University

Email: mops_my@front.ru

postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology with a course of Gynecology for Children and Adolescents

Lyubov Ilinichna Kolesnikova

Scientific Centre for Family Health and Human Reproduction Problems

Author for correspondence.
Email: kolesnikova20121@mail.ru

Academician of Russian Academy of Sciences, Professor, Scientific director

Russian Federation

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.