Роль рекомбинантного интерлейкина-2 в лечении больных хроническим гепатитом В.

Полный текст

Введение

Актуальность хронического гепатита В (ХГВ) обусловлена его значительной распространенностью в мире и в России (около 260 млн случаев во всем мире), тяжестью исходов и весомым вкладом в общую летальность (в мире до миллиона случаев в год) [2]. В России 90% больных ХГВ составляют пациенты с HBeAg-негативной фазой заболевания, поэтому подходы к их лечению имеют особую значимость [1]. Молекулярные и клеточные механизмы патогенеза ХГВ обеспечивают длительную персистенцию вируса гепатита В (ВГB) в клетках хозяина, способствуя прогрессированию инфекционного процесса [14, 16, 24, 27]. Современная противовирусная терапия (ПВТ) синтетическими аналогами нуклеоз(т)идов (АН) не приводит к эрадикации вируса, а лишь ингибирует его репликацию [9, 10, 13]. У некоторых исследователей данные о развитии иммунной дисрегуляции на фоне ПВТ противоречивы [9, 12, 17, 22, 26]. Еще в 2012 г. Boni C. с соавт. отметила, что больные ХГВ, получавшие лечение АН и достигшие авиремии, при сохранении в крови поверхностного антигена (HBsAg), имели низкий уровень реактивности ВГB-специфичных Т-клеток, в связи с чем авторы рассматривают целесообразность применения иммунотропных препаратов для улучшения противовирусного Т-клеточного ответа [10]. Arasli M. в своем исследовании делает вывод о том, что у пациентов с ХГВ в течение однолетнего курса лечения тенофовиром значительно снижается не только вирусная нагрузка, но и процент CD4⁺ CD25⁺ FOXP3⁺ nTreg [9]. Duan S.P. и соавт. отмечает, что через 48 недель терапии больных ХГВ тенофовиром статистически достоверной разницы по содержанию Т-лимфоцитов в сравнении с исходными данными и группой контроля не получено [12]. Tülek N. и соавт. в своей работе указывают на то, что у больных ХГВ и носителей HBsAg уровень растворимого рецептора интерлейкина-2 (IL-2) и интерлейкин-10 (IL-10) в крови значительно выше значений группы здоровых лиц [22]. Wu J. и соавт. отмечают обратную корреляционную связь между уровнем CD4⁺ Т-лимфоцитов и длительностью персистенции вируса при ХГВ [26]. При изучении особенностей миелоидных супрессорных клеток (MDSC) как ключевого регулятора Т-лимфоцитов было показано, что при ХГВ ВГВ-специфичные CD4⁺/CD8⁺ Т-лимфоциты значительно ослабляли продукцию IL-2/IFNγ, при этом на фоне успешной терапии тенофовиром (12 месяцев) восстановления функции Т-лимфоцитов не произошло [17]. Описанные нарушения в различных звеньях иммунной системы обосновывают необходимость поиска иммуноориентированного лечения.

Рекомбинантный интерлейкин-2 (rIL-2) является структурным и функциональным аналогом эндогенного человеческого IL-2. Взаимодействуя с рецепторами клеток иммунной системы, он индуцирует рост, дифференцировку и пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, олигодендроглиальных клеток, эпидермальных клеток Лангерганса, а также стимулирует цитолитическую активность натуральных киллеров и цитотоксических Т-лимфоцитов, повышает устойчивость клеток к апоптозу [15]. В ряде клинических исследований при лечении заболеваний, ведущим патогенетическим звеном которых является нарушение иммунной регуляции (аутоиммунные, онкологические, инфекционные), описаны положительные результаты применения rIL-2 [8, 11, 13, 15, 18, 19, 21, 23, 25, 28]. Включение rIL-2 в схему ПВТ при лечении больных ХГВ обусловлено соответствием его иммуномодулирующих свойств cтруктуре иммунных нарушений при ХГВ.

Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России с 2006 г. изучает влияние иммуноориентированной терапии на состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных хроническими вирусными гепатитами В, С. При проведении ПВТ у больных хроническим гепатитом С сочетанием пегилированного интерферона альфа (PegIFNα) и rIL-2 было показано положительное влияние rIL-2 на переносимость PegIFNα (купирование цитопенического синдрома) и параметры клеточного звена иммунитета (восстановление содержания NK-клеток и Т-лимфоцитов) [7]. С целью оптимизации этиотропного лечения у больных ХГВ было исследовано состояние клеточного иммунитета при назначении ламивудина в сочетании с rIL-2. Исследование показало, что наряду со снижением содержания ДНК ВГВ и HBsAg, происходит восстановление уровня CD4⁺ и CD16⁺ Т-лимфоцитов [5, 6]. Функциональные особенности циркуляции IFNα, IFNγ и IL-2 на фоне лечения больных ХГВ энтекавиром в режиме монотерапии были отражены в работах Поповой Л.Л., Зайцевой Е.А. Было показано, что у больных HBеAg-негативным ХГВ до начала ПВТ выявлено значимое снижение уровня IL-2, сывороточной и индуцированной продукции IIFNα, спонтанной и индуцированной продукции IFNγ по сравнению с группой контроля, при этом, через 12 месяцев лечения сохранялся сниженный уровень IL-2 и индуцированной продукции IFNα [3, 4].

С учетом известных иммунных нарушений, возникающих при ВГВ-инфекции, мы провели пилотное исследование по изучению результата включения rIL-2 в качестве адъювантного препарата в стандартную терапию ХГВ синтетическим нуклеоз(т)идным аналогом тенофовиром.

Цель исследования — оценить эффективность (биохимическую, иммунологическую, вирусологическую) комплексной терапии препаратами тенофовир и rIL-2 в лечении больных ХГВ.

Материалы и методы

В клинике инфекционных болезней ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России были проанализированы результаты динамического клинико-лабораторного и инструментального обследования больных ХГВ, получающих ПВТ. Диагноз ХГВ был сформулирован в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени (EASL, 2017). Критерии включения в исследование: мужчины и женщины в возрасте от 18 до 50 лет с подтвержденным диагнозом ХГВ (HBeAg негативный, без дельта-агента), не получавшие ранее ПВТ, с повышенными значениями АлАТ, фиброзом печени F2–F3 стадии по METAVIR, вирусной нагрузкой ДНК ВГB более 2000 МЕ/мл. В исследование не были включены больные острыми вирусными гепатитами, циррозом печени, а также пациенты с микст-инфекцией (НСV, ВИЧ), аутоиммунным, токсико-аллергическим поражением печени, пациенты с болезнями накопления (гемохроматоз, болезнь Вильсона–Коновалова), онкологическими заболеваниями, системными заболеваниями соединительной ткани, сахарным диабетом, беременностью и лактацией.

Для иммуноферментного определения HВs- антигена вируса гепатита В (качественно и количественно) и ДНК ВГВ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) использовался набор реагентов «ВекторHBsAg-антитела» и «Реал-Бест ДНК ВГВ» соответственно, чувствительностью 15 МЕ/мл (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Определение биохимических показателей выполнялось при помощи анализатора «Hitachi-902» (Roche Diagnostics, Япония). Для идентификации популяций и субпопуляций лимфоцитов использовали стандартную панель моноклональных антител производства Becton Dickinson, включающую антитела к CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD16⁺, CD20⁺ дифференцировочным антигенам лейкоцитов и соответствующие изотипические контроли. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось на сканере «Toshiba 370 A Powervision 6000». Стадию фиброза печени определяли методом эластографии на аппарате «FibroScan FS 502». Математико-статистическая обработка данных производилась с использованием приложений Microsoft Excel пакета Office 2016 и Statistica (StatSoft) версии 10.0.

Все пациенты в качестве противовирусного лечения получали препарат тенофовир 300 мг по 1 таблетке 1 раз в день не менее 12 месяцев. В качестве иммуноориентированной терапии был назначен rIL-2 российского производства. Схема была разработана и запатентована на кафедре инфекционных болезней с эпидемиологией ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России (патент на изобретение РФ № 2365381 от 27.06.2008). Курс иммуноориентированной терапии включал в себя внутривенное капельное введение rIL-2 в дозе 500 000 МЕ, со скоростью 1–2 мл/мин в течение 4–6 ч 2 раза в неделю — 1 месяц, затем указанный препарат вводили подкожно по 500 000 МЕ 2 раза в неделю в течение 2 месяцев. Повторный курс введения rIL-2 (подкожно по 500 000 МЕ 2 раза в неделю в течение 1 месяца) проводился на двенадцатом месяце лечения тенофовиром. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России с соблюдением закона о персональных данных РФ и проведено на основе письменного информированного согласия пациентов.

Среди пациентов (n = 52), планирующих лечение тенофовиром, были сформированы две группы сравнения, сопоставимые по полу, возрасту, стадии фиброза, вирусной нагрузке (табл. 1). I группу (n = 27) составили пациенты, которые получали тенофовир, согласно принятым рекомендациям, и rIL-2 в качестве терапии сопровождения; пациенты II группы (n = 25) лечились тенофовиром в режиме монотерапии.

 

Таблица 1. Сравнительная характеристика больных ХГВ разных групп наблюдения

Table 1. Comparative characteristics of chronic hepatitis B patients in different observation groups

Показатели Parameters	Группы пациентов с ХГВ Chronic hepatitis B patients groups		pI–II
	I группа 1st group n = 27	II группа 2nd group n = 25
Возраст, лет Age, years	39,6±8,7 (ДИ 33,1845–48,1419)	38,8±7,4 (ДИ 32,1788–46,1491)	0,945
Мужской пол, % Male, %	42%	44%	0,662
Женский пол, % Female, %	58%	56%	0,778
ДНК ВГB, 2000–20 000 МЕ/мл HBV DNA, 2000–20 000 IU/ml	15%	18%	0,572
ДНК ВГB, > 20 000 Ме/мл HBV DNA, > 20 000 IU/ml	85%	82%	0,765
HBsAg, 2000–30 000 МЕ/мл HBsAg, 2000–30 000 IU/ml	87%	86%	0,547
HBsAg, > 30 000 МЕ/мл HBsAg, > 30 000 IU/ml	13%	14%	0,879
F2 по METAVIR F2 by METAVIR	78%	76%	0,678
F3 по METAVIR F3 by METAVIR	22%	24%	0,887

 

Для сравнительной оценки показателей клеточных факторов иммунитета использовали результаты обследования здоровых доноров — группа К (n = 25).

Результаты

Результаты исследования биохимических показателей крови у пациентов в группах сравнения представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Биохимические показатели крови у больных ХГВ разных групп наблюдения перед ПВТ и через 12 месяцев от начала ее проведения в зависимости от способа лечения (Х±s)

Table 2. Blood biochemical parameters in chronic hepatitis B patients from various observation groups before AVT and 12 months after the onset based on treatment approach (Х±s)

Показатели (норма) Parameters (norm)	Период наблюдения больных ХГВ Chronic hepatitis B patients observation period	Группы пациентов с ХГВ Chronic hepatitis B patients groups		p
		I группа 1st group n = 27	II группа 2nd group n = 25
Общий билирубин, мкмоль/л (3,2–20,0) Total bilirubin, mmol/l	до лечения before treatment	18,1±1,5 (ДИ 17,5147–18,7812)	18,5±0,3 (ДИ 17,9111–19,1265)	pI–II > 0,05
	через 12 месяцев лечения after 12 month of treatment	12,1±1,3 (ДИ 11,5412–12,7811)	17,1±0,7 (ДИ 16,5112–17,7835)	pI–II < 0,05
		p1I < 0,001	p1II < 0,05
Общий белок, г/л (65–84) Total protein, g/l	до лечения before treatment	69,3±0,4 (ДИ 68,7412–71,0102)	68,1±0,3 (ДИ 67,5412–68,7813)	pI–II > 0,05
	через 12 месяцев лечения after 12 month of treatment	70,3±0,1 (ДИ 69,7414–70,9125)	68,4±0,9 (ДИ 67,8145–69,0201)	pI–II < 0,05
		p1I < 0,05	p1II > 0,05
Альбумин, г/л (34–53) Albumin, g/l	до лечения before treatment	50,1±0,2 (ДИ 49,5247–50,7814)	49,9±0,7 (ДИ 49,1245–51,5718)	pI–II > 0,05
	через 12 месяцев лечения after 12 month of treatment	52,4±0,1 (ДИ 51,8745–53,0214)	51,8±0,8 (ДИ 51,2147–52,4517)	pI–II > 0,05
		p1I < 0,05	p1II < 0,05
Гамма-глобулин, г/л (7–15) Gamma-globulin, g/l	до лечения before treatment	27,5±0,7 (ДИ 26,9117–28,1215)	26,5±1,1 (ДИ 25,9147–31,1265)	pI–II > 0,05
	через 12 месяцев лечения after 12 month of treatment	21,1±0,6 (ДИ 20,5412–21,7965)	23,8±0,8 (ДИ 23,2175–24,4514)	pI–II < 0,01
		p1I < 0,001	p1II < 0,05
АлАТ, Ед/л (до 38) ALT, U/l	до лечения before treatment	117,6±11,3 (ДИ 117,0103–118,2154)	126,5±19,5 (ДИ 125,9115–127,1423)	pI–II > 0,05
	через 12 месяцев лечения after 12 month of treatment	47,6±6,7 (ДИ 46,5412–48,2574)	67,4±5,3 (ДИ 66,8415–68,0203)	pI–II < 0,01
		p1I < 0,001	p1II < 0,001
АсАТ, Ед/л (до 40) AST, U/l	до лечения before treatment	79,5±8,3 (ДИ 78,9124–80,1547)	78,3±9,5 (ДИ 77,6452–78,9116)	pI–II > 0,05
	через 12 месяцев лечения after 12 month of treatment	29,5±2,3 (ДИ 28,9147–30,1427)	38,4±2,5 (ДИ 37,8456–39,0104)	pI–II < 0,01
		p1I < 0,001	p1II < 0,001
ЩФ, Ед/л (30–120) AP, U/l	до лечения before treatment	253,5±6,8 (ДИ 252,9115–254,1817)	252,4±8,7 (ДИ 251,8415–253,0013)	pI–II > 0,05
	через 12 месяцев лечения after 12 month of treatment	53,5±7,8 (ДИ 52,9418–54,1578)	87,4±9,5 (ДИ 86,8712–88,0021)	pI–II < 0,001
		p1I < 0,001	p1II < 0,001
ГГТП, Ед/л (до 50) GGT, U/l	до лечения before treatment	89,3±7,6 (ДИ 88,7541–89,9112)	88,2±1,1 ДИ 87,6124–88,8114	pI–II > 0,05
	через 12 месяцев лечения after 12 month of treatment	57,8±4,1 (ДИ 57,2113–58,4517)	78,3±4,3 (ДИ 77,7145–78,9112)	pI–II < 0,001
		p1I < 0,001	p1II < 0,05

Примечание. Здесь и далее: Х±s — cреднее±стандартное отклонение; p — вероятность ошибочного принятия альтернативной гипотезы о наличии межгрупповых различий; p¹ — вероятность ошибочного принятия альтернативной гипотезы о наличии внутригрупповых различий: p¹_I — I группа, p¹_II — II группа.

Note. Hereinafter: Х±s — mean±standard deviation; p — probability of erroneous acceptance of an alternative hypothesis about present intergroup differences; p¹ — probability of erroneous acceptance of an alternative hypothesis about present intragroup differences: p¹_I — group I, p¹_II — group II.

 

Перед стартом противовирусной терапии у всех больных ХГВ зарегистрировано повышение трансаминаз до 5 норм. Увеличение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) и гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП) регистрировалось от 1,2 до 3 норм в I группе у 68 и 72% больных, а во II группе — в 66 и 73% случаях соответственно. Показатели общего билирубина у больных I группы в 33%, а во II — в 37% случаев превышали верхнюю границу референсных значений максимально до 2,5 норм. Статистически значимых отличий между биохимическими показателями исследуемых групп перед началом ПВТ не выявлено (p_I–II > 0,05).

Через 12 месяцев лечения у всех больных I группы нормализовался уровень АЛТ и АСТ, общего билирубина (p¹_I < 0,001). Значения ГГТП и ЩФ в 93% случаев также снизились до референсных значений (все p¹_I < 0,001), по сравнению с показателями на старте терапии. Во II группе у 88% больных ХГВ также зарегистрирована нормализация функциональных проб печени: АЛТ, АСТ, ГГТП (все p¹_II < 0,001) и ЩФ, p¹_II < 0,05, относительно их значений до лечения. При сравнении биохимических показателей через 12 месяцев лечения I и II групп получены статистически значимые различия по показателям цитолиза и холестаза (p_I–II < 0,01 и p_I–II < 0,001 соответственно).

Было исследовано абсолютное содержание CD3⁺-, CD4⁺-, CD8⁺-, CD16⁺-, CD20⁺-лимфоцитов в сыворотке крови больных ХГВ до лечения и через 12 месяцев наблюдения на фоне ПВТ в описанных группах сравнения.

Результаты исследования уровня наиболее значимых субпопуляций лимфоцитов представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Характеристика основных показателей клеточных факторов иммунитета у больных ХГВ разных групп наблюдения перед ПВТ и через 12 месяцев от начала ее проведения в зависимости от способа лечения (Х±s)

Table 3. Characteristics of major cellular immune parameters in chronic hepatitis B patients from various observation groups before AVT and after 12 months after the onset based on treatment approach (Х±s)

Показатели (норма) Parameters (norm)	Период наблюдения больных ХГВ Chronic hepatitis B patients observation period	Группы обследуемых/Study groups			p
		Kонтрольная группа, К Сontrol group, K n = 25	I группа (ХГВ) 1st group (chronic hepatitis B) n = 27	II группа (ХГВ) 2nd group (chronic hepatitis B) n = 25
Лейкоциты, × 109/л (4,0–9,0) Leukocytes, × 109/l	до лечения before treatment	5,11±0,02	4,80±0,08 (ДИ 4,7431–4,8643)	4,59±0,02 (ДИ 4,5314–4,6532)	pI–К < 0,001 pII–К < 0,001 pI–II > 0,05
	через 12 месяцев лечения after 12 month of treatment		5,06±0,07 (ДИ 5,0090–5,1169)	4,51±0,18 (ДИ 4,4435–4,5714)	pI–II < 0,001 pI–К > 0,05 pII–К < 0,05
			p1I < 0,01	p1II > 0,05
Лимфоциты, × 109/л (1,2–2,5) Lymphocytes, × 109/l	до лечения before treatment	1,97±0,05	1,69±0,01 (ДИ 1,6405–1,7536)	1,67±0,08 (ДИ 1,6201–1,7213)	pI–К < 0,001 pII–К < 0,001 pI–II > 0,05
	через 12 месяцев лечения after 12 month of treatment		1,92±0,05 (ДИ 1,8615–1,9814)	1,73±0,03 (ДИ 1,6714–1,7956)	pI–II < 0,001 pI–К < 0,01 pII–К < 0,001
			p1I < 0,001	p1II > 0,05
CD3+, × 109/л (0,95–1,8) CD3+, × 109/l	до лечения before treatment	1,33±0,01	1,23±0,01 (ДИ 1,1712–1,2945)	1,25±0,04 (ДИ 1,1912–1,3115)	pI–К < 0,001 pII–К < 0,001 pI–II > 0,05
	через 12 месяцев лечения after 12 month of treatment		1,29±0,02 (ДИ 1,1457–1,4373)	1,25±0,01 (ДИ 1,1948–1,3145)	pI–II < 0,01 pI–К < 0,01 pII–К < 0,001
			p1I < 0,01	p1II > 0,05
CD4+, × 109/л (0,57–1,1) CD4+, × 109/l	до лечения before treatment	0,85±0,07	0,65±0,05 (ДИ 0,5912–0,7125)	0,63±0,07 (ДИ 0,5713–0,6918)	pI–К < 0,001 pII–К < 0,001 pI–II > 0,05
	через 12 месяцев лечения after 12 month of treatment		0,81±0,01 (ДИ 0,7547–0,8712)	0,72±0,03 (ДИ 0,6617–0,7825)	pI–II < 0,01 pI–К < 0,01 pII–К < 0,001
			p1I < 0,001	p1II > 0,05
CD8+, × 109/л (0,45–0,85) CD8+, × 109/l	до лечения before treatment	0,56±0,03	0,41±0,03 (ДИ 0,3516–0,4719)	0,42±0,01 (ДИ 0,3618–0,4835)	pI–К < 0,001 pII–К < 0,001 pI–II > 0,05
	через 12 месяцев лечения after 12 month of treatment		0,54±0,02 (ДИ 0,4811–0,6002)	0,43±0,03 (ДИ 0,3614–0,4917)	pI–II < 0,001 pI–К > 0,05 pII–К < 0,001
			p1I < 0,001	p1II > 0,05
CD16+, × 109/л (0,18–0,42) CD16+, × 109/l	до лечения before treatment	0,35±0,03	0,18±0,03 (ДИ 0,1254–0,2413)	0,19±0,01 (ДИ 0,1356–0,2517)	pI–К < 0,001 pII–К < 0,001 pI–II > 0,05
	через 12 месяцев лечения after 12 month of treatment		0,29±0,02 (ДИ 0,2345–0,3514)	0,21±0,01 (ДИ 0,1565–0,2748)	pI–II < 0,001 pI–К < 0,001 pII–К < 0,001
			p1I < 0,001	p1II > 0,05
CD20+, × 109/л (0,15–0,40) CD20+, × 109/l	до лечения before treatment	0,29±0,02	0,39±0,01 (ДИ 0,3378–0,4569)	0,38±0,02 (ДИ 0,3214–0,4418)	pI–К < 0,001 pII–К < 0,001 pI–II > 0,05
	через 12 месяцев лечения after 12 month of treatment		0,25±0,03 (ДИ 0,1925–0,3156)	0,35±0,02 (ДИ 0,2917–0,4165)	pI–II < 0,001 pI–К > 0,05 pII–К < 0,001
			p1I < 0,001	p1II > 0,05
CD4+/CD8+ (1,5–2,5)	до лечения before treatment	1,91±0,05	1,44±0,08 (ДИ 1,3814–1,5006)	1,48±0,11 (ДИ 1,4257–1,5463)	pI–К < 0,001 pII–К < 0,001 pI–II > 0,05
	через 12 месяцев лечения after 12 month of treatment		1,64±0,01 (ДИ 1,5812–1,7005)	1,58±0,02 (ДИ 1,5214–1,6474)	pI–II < 0,01 pI–К < 0,001 pII–К < 0,001
			p1I < 0,01	p1II > 0,05

Примечание. То же, что и для табл. 2.

Note. The same as for Table 2.

 

На старте ПВТ у пациентов I и II групп значения основных субпопуляций лимфоцитов: CD4⁺ (в 93 и 95% случаях соответственно), CD8⁺ (в 87 и 84%) и CD16⁺ (в 82 и 77%) — были у нижней границы нормы, а CD20⁺ (в 87 и 90%) регистрировались выше нормы и статистически значимо отличались от соответствующих показателей группы контроля (все p_I–К < 0,001), p_II–К < 0,001).

Через 12 месяцев лечения в I группе пациентов абсолютное содержание CD4⁺ и CD8⁺ Т-клеток повысилось на 24 и 27% соответственно (все p¹_I < 0,001), что оказалось в среднем в 3–4 раза выше, чем во II группе (p_I–II < 0,01). Во II группе пациентов при внутригрупповом сравнении средних значений CD4⁺ и CD8⁺ Т-лимфоцитов до старта и через 12 месяцев лечения различия были статистически не значимыми (p¹_II > 0,05).

Уровень CD16⁺ клеток у больных ХГВ через 12 месяцев лечения в I группе повысился на 34% и стал выше, чем во II группе (p_I–II < 0,001).

Повышенное содержание CD20⁺-лимфоцитов, установленное у больных обеих групп на старте ПВТ, через 12 месяцев лечения в I группе пациентов снизилось на 31% и стало соответствовать значениям группы контроля, чего не произошло в группе сравнения, где снижение составило 8% (p_I–II < 0,001).

Данные по динамике содержания ДНК ВГB и уровня HBsAg в сыворотке крови у больных ХГВ представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Динамика вирусологического ответа и уровня HBsAg у лиц различных групп наблюдений (Х±s)

Table 4. Dynamics of virological response and HBsAg levels in individuals from different observation groups (Х±s)

Показатели Parameters	Период наблюдения больных ХГВ Chronic hepatitis B patients observation period	Группы пациентов с ХГВ Chronic hepatitis B patients groups		p
		I группа 1st group n = 27	II группа 2nd group n = 25
ДНК ВГB, МЕ/мл HBV DNA, IU/ml	до лечения before treatment	1 230 785±92 786,3	1 345 187±82 548,5	pI–II > 0,05
	лечение через 12 месяцев after 12 month of treatment	0	0	pI–II > 0,05
	p1	p1I < 0,001	p1II < 0,001
HBsAg, МЕ/мл HBsAg, IU/ml	до лечения before treatment	28 475,3±1728,5	26 895,3±1121,3	pI–II > 0,05
	лечение через 12 месяцев after 12 month of treatment	14 756,3±1278,3	21 646,5±2387,1	pI–II < 0,01
	p1	p1I < 0,001	p1II < 0,05

Примечание. То же, что и для табл. 2.

Note. The same as for Table 2.

 

До начала противовирусного лечения у больных ХГВ регистрировалась вирусная нагрузка ДНК ВГB от 2 × 10⁴ до 2 × 10⁷ МЕ/мл, уровень HВsAg — от 2000 до 50 000 МЕ/мл. На фоне лечения тенофовиром была достигнута авиремия у 100% больных в обеих группах (p¹_I < 0,001 и p¹_II < 0,001 соответственно).

Содержание HBsAg менялось не однозначно. В I группе больных ХГВ, получавших комплексную терапию, уровень HBsAg через 12 месяцев лечения стал на 52% ниже, чем до начала терапии (p¹_I < 0,001). При этом в группе сравнения увеличилась дисперсия этого показателя, так как наряду со снижением уровня HBsAg, у 15% пациентов наблюдался его рост. В итоге, при общей тенденции к уменьшению средних значений HBsAg во II группе, межгрупповые различия оказались значимыми (p_I–II < 0,01).

Обсуждение

В нашем пилотном исследовании зарегистрировано наличие у больных ХГВ дисбаланса в содержании основных субпопуляций лимфоцитов со снижением уровня СD4⁺ и CD8⁺ Т-лимфоцитов, СD16⁺-лимфоцитов и повышением СD20⁺. Это согласуется с выводами других исследователей о негативном влиянии ВГВ как на врожденный, так и на адаптивный иммунитет в процессе длительной персистенции в иммунных клетках хозяина [27].

Возможности адъювантной терапии с иммунореставрационной целью обсуждается научным сообществом, однако единого мнения по выбору иммунотропного препарата нет. Так, исследователи, применявшие при лечении больных ХГВ АН в сочетании с PegIFNα, получили данные о снижении уровня HBsAg, а также увеличении активности NK-клеток [18]. Zhang X. в своем обзоре фокусируется на роли ВГB-специфического ответа Т-клеток, обсуждая новые стратегии в применении иммуномодулирующих препаратов, направленных на активацию противовирусного иммунитета с целью излечения ХГВ [29]. Wang D. и соавт., назначавшие rIL-2 после проведенной терапии ХГВ PegIFNα, отмечают снижение количества Treg и степень экспрессии белка программируемой гибели клеток 1 (PD-1), а также усиление функции ВГB-специфичных CD8⁺ Т-клеток [23]. Qi W. и соавт. сообщают об эффективности раннего введения rIL-2 в противовирусную схему лечения больных ХГВ, так как это способствует снижению уровня HBsAg в крови [19]

В нашем исследовании было показано, что при комплексном лечении больных ХГВ тенофовиром с rIL-2 по сравнению с пациентами, принимавшими тенофовир в режиме монотерапии, статистически значимо уменьшается дисбаланс в содержании основных субпопуляций лимфоцитов, за счет восстановления уровня СD4⁺ и CD8 Т-лимфоцитов, ИРИ и уменьшения числа СD20⁺-клеток. Также следует отметить более значительное и устойчивое снижение количества HBsAg. Аналогичный результат был описан в работе Wu D. при комбинированной терапии интерфероном, интерлейкином-2 и энтекавиром, при этом в процессе лечения отмечалась корреляция низкого уровня HВsAg с частичным восстановлением NK-клеток [25].

В настоящее время сроки завершения лечения больных ХГВ АН не определены. Длительный (многолетний) прием этих препаратов ориентирован на достижение сероконверсии по HBsAg, что происходит крайне редко. В исследовании Rivino L. показана роль функциональных ВГB-специфичных Т-клеток в качестве кандидата на иммунологический биомаркер для безопасного прекращения терапии у больных ХГВ [20]. Это согласуется с данными нашего исследования об уменьшении дисбаланса в содержании СD4⁺ и CD8⁺ Т-лимфоцитов в сочетании с устойчивым снижением уровня HBsAg, что может учитываться при определении сроков ПВТ у больных ХГВ.

Выводы

Проведенное пилотное исследование показало, что комплексная этиопатогенетическая терапия больных ХГВ тенофовиром и rIL-2 улучшает функциональное состояние печени, восстанавливает нарушенный баланс иммунокомпетентных клеток, повышая количество СD4⁺ и CD8⁺ Т-лимфоцитов, СD16⁺-лимфоцитов и снижая число СD20⁺-клеток, а также позволяет устойчиво снизить уровень HВsAg в сыворотке крови.

В дальнейшем целесообразно исследовать состояние других компонентов иммунореактивности при проведении предложенной схемы лечения ХГВ.

Для повышения практической значимости предложенной комплексной терапии больных ХГВ тенофовиром и rIL-2 следует оценить ее эффективность и переносимость у большего числа пациентов.

Об авторах

Анастасия Федоровна Новикова

ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: a.f.novikova@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-7067-9069
SPIN-код: 1744-3938

к.м.н., ассистент кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией

Россия, Самара

Лариса Леонидовна Попова

ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет Минздрава России

Email: ll_popova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0549-361X

д.м.н., профессор, профессор кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией 

Россия, Самара

Дмитрий Юрьевич Константинов

ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет Минздрава России

Email: d.u.konstantinov@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-6177-8487

д.м.н., доцент, зав. кафедрой инфекционных болезней с эпидемиологией 

Россия, Самара

Список литературы

Дополнительные файлы