Features of the  Candida  genus community pattern in the intestinal biotope of patients with tuberculosis

Artyom A. Kholodov; Холодов Артём Андреевич; Yu. V. Zakharova; Захарова Юлия Викторовна; Larisa Yu. Otdushkina; Отдушкина Лариса Юрьевна; E. O. Bryukhacheva; Брюхачева Екатерина Олеговна; Tatiana V. Pyanzova; Пьянзова Татьяна Владимировна

doi:10.15789/2220-7619-FOT-1974

Особенности структуры сообщества грибов рода Candida в кишечном биотопе больных туберкулезом

Авторы: Холодов А.А.¹, Захарова Ю.В.¹, Отдушкина Л.Ю.¹, Брюхачева Е.О.¹, Пьянзова Т.В.¹
Учреждения:
1. Кемеровский государственный медицинский университет
Выпуск: Том 12, № 6 (2022)
Страницы: 1169-1174
Раздел: КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
Дата подачи: 07.06.2022
Дата принятия к публикации: 18.08.2022
Дата публикации: 30.12.2022
URL: https://iimmun.ru/iimm/article/view/1974
DOI: https://doi.org/10.15789/2220-7619-FOT-1974
ID: 1974

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Грибы являются оппортунистическими микроорганизмами, колонизирующими все биотопы организма человека, в том числе кишечный. При возникновении неблагоприятных факторов (ВИЧ-инфекция, другие иммунодефициты, антибактериальная терапия) данные микроорганизмы начинают активное размножение, что приводит к необходимости назначения антимикотиков. Частое их применение в клинической практике индуцирует развитие лекарственной резистентности грибов к противогрибковым препаратам, что может влиять на эффективность лечения микозов. Цель исследования — оценить структуру и спектр лекарственной устойчивости грибов рода Candida в кишечном биотопе пациентов с туберкулезом органов дыхания и выявить факторы риска развития тотальной лекарственной устойчивости грибов к антимикотическим лекарственным средствам. Материалы и методы. В исследование включен 21 пациент с туберкулезом органов дыхания. В ходе исследования оценена структура видового разнообразия выделенных из фекалий грибов рода Candida, а также определен спектр их лекарственной резистентности к антимикотическим препаратам. Пациенты (n = 21) разделены на 2 группы: с тотальной резистентностью к антимикотикам (n = 10) и без нее (n = 11), после чего определены основные факторы риска ее развития. Результаты. Представители грибов рода Candida были выделены у всех включенных в исследование пациентов, при этом чистые культуры характеризовались высоким уровнем резистентности к антимикотикам. Устойчивость к трем препаратам отмечалась у 1 культуры (4,8%), к четырем — у 10 культур (47,6%), ко всем определяемым препаратам — также у 10 культур (47,6%). При статистической обработке получены данные о влиянии на формирование тотальной резистентности к антимикотикам сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, наличия клинически значимого диспептического синдрома, антимикотической терапии в анамнезе, ВИЧ-инфекции с выраженным иммунодефицитом, установленным по снижению уровня CD4⁺ лимфоцитов в крови. Выводы. Выделенные от больных туберкулезом грибы рода Candida характеризовались высоким уровнем резистентности к антимикотикам. Тотальная резистентность при этом наблюдалась у 47,6% пациентов. Помимо того, основными грибами, колонизирующими кишечник больных туберкулезом являлись грибы вида Candida albicans. К факторам риска развития тотальной резистентности грибов к антимикотикам относились хронические энтероколиты, диспептический синдром, количество CD4⁺ лимфоцитов менее 350 кл./мкл, антимикотическая терапия в анамнезе.

Ключевые слова

туберкулез, микробиоценоз кишечника, микозы, ВИЧ-инфекция, коинфекция ТБ/ВИЧ, лекарственная резистентность, грибы рода Candida

Полный текст

Введение

Грибы присутствуют в различных биотопах организма человека. Количественное увеличение их представительства в просвете желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) обуславливает клинические проявления, например диспептический синдром [11]. Количество грибов, являющихся оппортунистическими микроорганизмами, не должно превышать диагностических титров, в том числе и в кишечном биотопе [10]. Однако возможность их активного размножения определяется рядом факторов. Во-первых, развитие микозов сопровождает заболевания, приводящие к иммунодефициту, что наиболее актуально для ВИЧ-инфицированных пациентов [1, 8, 9, 15]. Одним из индикаторов размножения грибов является развитие микоза полости рта, при котором на фоне антимикотической терапии активно используют местные антисептики [3]. Во-вторых, ввиду использования во фтизиатрической практике большого количества противотуберкулезных препаратов (ПТП), нарушается равновесие между облигатной и условно-патогенной микрофлорой ЖКТ, что ведет к увеличению количества факультативных ее представителей, в том числе грибов [5, 13]. В основе эффективного лечения кандидозов в клинической практике активно используются антимикотические препараты [4]. С каждым их назначением повышается и риск формирования лекарственной устойчивости (ЛУ) грибов к ним [7, 12, 14]. В литературе недостаточно данных об особенностях ЛУ грибов к антимикотикам во фтизиатрической практике. Этот вопрос особенно актуален в условиях роста распространенности коинфекции ТБ/ВИЧ и множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) возбудителя туберкулеза [2, 6], что создает необходимость проведения исследований в данной области.

Целью настоящего исследования явилась оценка структуры и спектра лекарственной устойчивости грибов рода Candida в кишечном биотопе пациентов с туберкулезом и установление факторов риска развития тотальной ЛУ грибов к антимикотикам.

Материалы и методы

Исследование проводили на базе Кузбасского клинического фтизиопульмонологического медицинского центра имени И.Ф. Копыловой в 2021 г. В исследование был включен 21 пациент с туберкулезом органов дыхания и МЛУ возбудителя, получающий противотуберкулезную терапию в условиях круглосуточного стационара. Критериями включения служили: наличие туберкулеза органов дыхания с МЛУ возбудителя, лечение по IV режиму химиотерапии с приемом на момент исследования не менее 30-ти доз ПТП. Критериями исключения являлись: выраженный иммунодефицит у ВИЧ-инфицированных (количество CD4⁺ лимфоцитов менее 200 кл./мкл). В качестве источников информации использовали медицинские карты стационарного больного (форма 003/у), данные микробиологического исследования кала пациентов. В процессе исследования оценена структура микозов в кишечном биотопе пациентов и спектр ЛУ грибов рода Candida. В дальнейшем пациенты разделены на 2 группы: в I группу (n = 10) вошли пациенты с тотальной ЛУ грибов к антимикотикам, во II группу (n = 11) — пациенты без нее.

В исследовании использовали количественный бактериологический метод. Материал забирали в стерильный контейнер и транспортировали в лабораторию в течение 2 ч после сбора. Затем готовили разведения материала от 10^–1 до 10^–9 и определяли его pH, после чего производили посев на селективные питательные среды. Для выделения грибов использовали среду Сабуро. Выделенные культуры идентифицировали по особенностям биохимических, а также комплекса морфологических, культуральных и тинкториальных свойств. Результаты выражали в lg КОЕ/г с пересчетом на грамм материала. Спектр ЛУ оценивали при помощи стандартного диско-диффузионного метода.

Статистическая обработка данных выполнена при помощи программы IBM SPSS. Качественные признаки представлены абсолютными и относительными частотами, выраженными в процентах с рассчитанными для них 95% доверительными интервалами по методу Уилсона (отн.% [95%ДИ]). Количественные данные представлены в формате медианы и интерквартильного интервала (Ме [25; 75]). Для переменных, относящихся к порядковой шкале, и непараметрических количественных переменных использовали U-тест Манна–Уитни для сравнения двух групп наблюдений. Различия в сравниваемых группах считали статистически значимыми при значении p менее 0,05. Учитывая объем представленной выборки использовали поправку Йейтса.

Результаты

В ходе микробиологического исследования грибы рода Candida выявлены у всех (100%) пациентов, включенных в исследование. В структуре выделенных представителей преобладала C. albicans, реже наблюдали C. neoformans, C. kefyr, C. glabrata, единичными случаями представлены C. parapsilosis и C. famata. Необходимо отметить, что в 9 случаях (42,9%) от одного пациента получено 2 и более вида грибов, а среднее количество представителей Candida spp. находилось в пределах 4 [3; 4, 75] lg КОЕ/г. Структура микозов представлена на рис. 1.

Рисунок 1. Характеристика структуры выделенных грибов рода Candida в кишечном биотопе исследуемых пациентов

Figure 1. Characteristics of the pattern of isolated Candida genus in the intestinal biotope of the patients studied

Выделенные грибы характеризовались высокой резистентностью к антимикотическим препаратам in vitro. Устойчивость к трем антимикотикам отмечалась у 1 культуры (4,8%), к четырем — у 10 культур (47,6%), ко всем определяемым препаратам — также у 10 культур (47,6%). Чаще всего выявляли резистентность культур к кетоконазолу и итраконазолу, реже — к котримоксазолу, нистатину, флуконазолу и амфотерицину. Данные по частоте выявления ЛУ представлены на рис. 2.

Рисунок 2. Частота выявления ЛУ грибов рода Candida к различным противогрибковым препаратам

Figure 2. The frequency of detected varying antifungal DR for the Candida genus

Важно отметить, что при данной картине лекарственной резистентности грибов рода Candida у 8 пациентов (38,1%) был заметен клинический эффект при лечении микоза полости рта.

Наибольшую практическую значимость имеет тотальная резистентность грибов к антимикотикам у пациентов, частота встречаемости которой в данном исследовании достигала 47,6%. В этой связи являлось необходимым выявить факторы риска ее развития у больных туберкулезом в условиях высокой распространенности ВИЧ-инфекции.

В I группе наблюдали 7 мужчин (70%) и 3 женщин (30%), во II группе — 8 (72,7%) и 3 (27,3%) человек соответственно (р = 0,81). Средний возраст пациентов I группы составил 45 [34; 50] лет, во II группе — 47 [40; 54] лет (р = 0,56). По структуре клинических форм туберкулеза статистически значимых различий не получено, в процессе их изучения выявлено преобладание диссеминированной (в I группе 40%, во II группе — 36,4%) и инфильтративной (в I группе 50%, во 2-й — 45,5%) клинической формы. Также статистически значимых различий не обнаружено при оценке приема ПТП, входящих в схемы лечения. В среднем пациенты I группы на момент исследования приняли 34 [25; 48] доз ПТП, пациенты II группы — 40 [30; 61, 25] доз (р = 0,25). При детальной характеристике сопутствующей патологии, связанной с ЖКТ, найдены статистически значимые различия в отношении хронических энтероколитов, которые представлены у 20% пациентов I группы и ни у одного пациента II группы (χ² = 2,1; р = 0,01), однако влияние остальных нозологий на формирование ЛУ к антимикотикам не подтвердилось (табл. 1).

Таблица 1. Влияние сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта на формирование тотальной ЛУ грибов к антимикотикам

Table 1. An impact of the gastrointestinal tract concomitant pathology on formation of total antifungal DR

Хронические заболевания ЖКТ Chronic diseases of the gastrointestinal tract	Пациенты с тотальной ЛУ к антимикотикам Patients with total DR to antimycotics		Пациенты без тотальной ЛУ к антимикотикам Patients without total DR to antimycotics		Достигнутая значимость различий Achieved significance of differences
	абс. abs.	%	абс. abs.	%
Энтероколит Enterocolitis	2	20	0	0	0,01
Гастродуоденит Gastroduodenitis	3	30	4	36,4	0,12
Панкреатит Pancreatitis	1	10	1	9,1	0,56
Гепатит (в т.ч. вирусный) Hepatitis (including viral hepatitis)	5	50	5	45,5	0,86
Холецистит Cholecystitis	5	50	5	45,5	0,86

В I группе наблюдали 6 пациентов (60%) с синдромом зависимости от психоактивных веществ, во II группе их было 4 (36,4%) (р = 0,27). Синдромом зависимости от алкоголя страдали 4 человека (40%) I группы и 4 человека (36,4%) II группы (р = 0,90). Низкий социальный статус отмечен у 8 человек (80%) I и у 3 человек (27,3%) II группы (χ² = 5,8; р = 0,01; ОШ = 10; 95% ДИ [1, 4–82, 0]).

Диспептический синдром развивался у 7 человек (70%) I группы и у 2 человек (18,2%) II группы (χ² = 5,7; р = 0,01; ОШ = 10; 95% ДИ [1, 3–81, 1]). Антимикотическую терапию ранее принимали 5 человек (50%) I группы и 1 человек (9,1%) II группы (χ² = 7,2; р = 0,008; ОШ = 10; 95% ДИ [0, 9–110, 3]). Более одного представителя Candida spp. выделено от 5 человек (50%) I группы и 4 человек (36,7) II группы (р = 0,28).

Оценка возможного влияния наличия ВИЧ-инфекции на формирование тотальной устойчивости грибов к антимикотикам не привела к статистически значимым результатам (р = 0,75). Однако при детальном изучении клинико-анамнестических данных пациентов с коинфекцией ТБ/ВИЧ установлена высокая частота встречаемости тотальной резистентности Candida spp. к антимикотикам у лиц с выраженным иммунодефицитом — 40 против 18,2% пациентов (χ² = 1,54; р = 0,02; ОШ = 2,5; 95% ДИ [1, 1–9, 4]). При этом влияние на нее других факторов (приверженность к АРТ, длительность анамнеза по ВИЧ-инфекции) не доказано (р = 0,88 и р = 0,90 соответственно). Данные представлены в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика факторов риска развития ЛУ к антимикотикам среди пациентов с коинфекцией ТБ/ВИЧ

Table 2. Characteristics of risk factors for developing DR to antimycotics among patients with TB/HIV co-infection

Фактор Factor	Пациенты с тотальной ЛУ к антимикотикам Patients with total LU to antimycotics		Пациенты без тотальной ЛУ к антимикотикам Patients without total LU to antimycotics		Достигнутая значимость различий Achieved significance of differences
Фактор Factor	абс. abs.	%	абс. abs.	%
Наличие ВИЧ-инфекции у пациента Comorbid HIV infection	7	70	7	63,6	0,75
Количество CD4⁺ лимфоцитов менее 350 клеток в 1 мкл CD4⁺ lymphocyte count lower than 350 cells/µl	4	40	2	18,2	0,02
Длительность анамнеза по ВИЧ-инфекции более 5-ти лет Duration HIV infection more than 5 years	4	40	4	36,4	0,90
Низкая приверженность к АРТ Low adherence to ART	3	30	3	27,3	0,88

Обсуждение

Таким образом, грибы рода Candida в кишечном биотопе выделялись у всех обследованных пациентов с туберкулезом органов дыхания, при этом у 42,9% пациентов идентифицировано более двух их культур, что объясняется высокой долей среди них больных с коинфекцией ТБ/ВИЧ [3]. Важно отметить, что выделенные культуры характеризовались высокой резистентностью к антимикотическим препаратам, в том числе и тотальной у 47,6% пациентов. Несмотря на представленную частоту резистентности, у 38,1% пациентов отмечалась клиническая эффективность противогрибковой терапии на основании осмотра полости рта. Данный феномен объясним использованием у пациентов местной антисептической терапии растворами хлоргексидина [6]. Ранее научным сообществом не оценивались факторы риска развития тотальной лекарственной резистентности грибов рода Candida у больных туберкулезом. В ходе данного исследования показано влияние на ее формирование таких факторов, как наличие хронического энтероколита, клинически значимого диспептического синдрома, выраженного иммунодефицита у больных ВИЧ-инфекцией, антимикотической терапии в анамнезе.

Выводы

В структуре выделенных представителей грибковой микрофлоры в 85,7% преобладала C. аlbicans.

Грибы рода Candida выделялись в кишечном биотопе больных туберкулезом, получающих противотуберкулезную терапию, в 100% случаев и характеризовались высоким уровнем устойчивости к антимикотическим препаратам, в том числе тотальным в 47,6% случаев.

Факторами риска развития тотальной резистентности грибов к антимикотикам явились: клинически значимый диспептический синдром (ОШ = 10), количество CD4⁺ лимфоцитов менее 350 кл./мкл (ОШ = 2,5), наличие коморбидной патологии ЖКТ в виде хронического энтероколита (р = 0,01), прием антимикотической терапии в анамнезе (ОШ = 10).

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии у них конфликта интересов.

Об авторах