Epidemiology and course of infectious diseases during the COVID-19 pandemic. Report 1. HIV infection, hepatitis c and tuberculosis

Full Text

Введение в проблему COVID-19

Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19), как и многие другие эпидемии зоонозного происхождения у людей, определяет важность изучения эволюции данного подсемейства и понимания последствий возникновения новых штаммов, молекулярных процессов, влияющих на их адаптацию, трансмиссивность, патогенность и тропизм к различным тканям [2, 8].

РНК-вирусы, включая подсемейство коронавирусов, обладают недостаточным механизмом проверки репликации вирионов, что в значительной мере повышает частоту возникновения мутаций и появление новых штаммов вирусов. Экспериментальное исследование эволюции SARS-CoV-2 в относительно благоприятных условиях оценило фоновую частоту формирования мутаций генома в 2,9–3,7 × 10^–6 на цикл репликации [2, 22]. Чаще всего мутации происходят в гене S, и наличие нескольких точечных мутаций может быть достаточно для преобразования штамма вируса SARS-CoV-2, вызывающего легко протекающее заболевание, в штамм с измененным тропизмом к клеткам хозяина, способный спровоцировать развитие тяжелой системной патологии. Эти мутации (особенно в гене белка S) способны увеличивать скорость репликации, повышать трансмиссивность и приводить к избеганию иммунного ответа, что показали исследования на молекулярно-генетическом, эпидемиологическом и клиническом уровнях в ходе пандемии [4, 31].

За последние два года один за другим появлялись и распространялись новые варианты штамма SARS-CoV-2, в большей степени связанные с повышенной трансмиссивностью. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила список штаммов, вызывающих обеспокоенность (Variants of Concern, VOC), в который входят: Alpha (B.1.1.7), Beta (B.1.351), Gamma (P.1), Delta (B.1.617.2) и Omicron (B.1.1.529) [31, 39]. Случаи COVID-19, вызванные первыми штаммами, отличались тяжелой клинической картиной, высокой летальностью, характерной для пациентов зрелого и пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями. Накопление мутаций в гене S-белка и формирование штамма Omicron привело к вовлечению в эпидемический процесс лиц разных возрастов, в том числе к активному распространению инфекции среди детей. В настоящее время различают несколько подлиний штамма Omicron: BA.1, BA.1.1, BA.2 и другие. Не исключается, что ввиду высокой контагиозности, подлиния ВА.2 — стелс-Омикрон (stealth, невидимый) — может стать причиной новой волны подъема заболеваемости коронавирусной инфекцией в мире (рис. 1) [25, 39]

 

Рисунок 1. Заболеваемость и смертность на фоне разных штаммов SARS-CoV-2 и расширение преимущественного возраста инфицированных пациентов / Figure 1. Morbidity and mortality rate related to various SARS-CoV-2 strains as well as extended preferable patient age

 

По общемировым данным Университета Джонcа Хопкинса (Johns Hopkins University of Medicine) на 5 апреля 2022 г., факт инфицирования SARS-CoV-2 был установлен в 493 874 319 случаев, летальные исходы от нового коронавируса cоставили 6 170 555, а общее количество введенных доз различных вакцин достигло 11 008 611 938. Показатель смертности в мире составил составила 1,25% (1,91% на конец 2021 г.). По количеству инфицированных лидировали следующие страны: США (81,5 млн), Индия (43 млн), Бразилия (30 млн), Франция (26,2 млн), Германия (21,7 млн), Великобритания (21,5 млн) [28].

Закономерность формирования подъемов заболеваемости COVID-19 в мире и в Российской Федерации (РФ) свидетельствует о том, что каждая из волн приходит в нашу страну с задержкой в несколько недель. Количество зарегистрированных случаев SARS-CoV-2 в России на начало апреля 2022 г. достигло 17 926 104, число смертей составило 370 311. На протяжении всей пандемии в РФ, Северо-Западный федеральный округ (СЗФО) отличался неблагополучными показателями по заболеваемости и смертности от COVID-19 [19].

На конец 2021 г. на 11 территориях СЗФО зарегистрировано 1 273 967 (в 2020 г. — 486 908) случаев новой коронавирусной инфекции, где вирус был идентифицирован и подтвержден лабораторным тестированием в независимости от тяжести клинических признаков или симптомов (код по международной классификации болезни 10-го пересмотра (МКБ-10) — U07.1). Показатель заболеваемости COVID-19 в округе составил 9108,6 случаев на 100 тыс. населения, что существенно превышало данные по РФ (5022,0). Выше среднего по СЗФО и РФ показатели заболеваемости были зарегистрированы на трех территориях: в Ненецком автономном округе (НАО) (11 296,7 на 100 тыс. населения), Псковской области (10 270,7) и Санкт-Петербурге (8227,9) [19].

Показатель смертности в 2021 г. выше среднего по округу (249,3 на 100 тыс. населения) наблюдался в Санкт-Петербурге (377,8 на 100 тыс. населения) и в Мурманской области (289,7). В Архангельской области данный показатель был значительно ниже среднего уровня по СЗФО — 94,2 на 100 тыс. населения. Смертность по РФ составляла 172,3 на 100 тыс. населения.

По состоянию на 31.12.2021 г. показатель летальности по СЗФО был равен 2,7%, в РФ — 3,4%. Летальность выше среднего значения по СЗФО наблюдалась в Мурманской (3,8%), Вологодской (3,3%) областях, в Санкт-Петербурге (3,3%) и Ленинградской области (3,1%).

Слагаемые пандемии и роль SARS-CоV-2 на фоне существующей в социуме микробиоты

Термин «синдемия», который до начала пандемии COVID-19 был менее употребим, в медико-биологической трактовке может рассматриваться как процесс сочетания заболеваний, аналогичный понятию коморбидности [33, 34]. Однако эти понятия не тождественны, так как синдемия глобализирует проблему бремени заболеваний и в большей степени рассматривает ее со стороны значимости для социума в целом. Синдемия — это суммирование негативных эффектов при сочетании различных эпидемиологических или медико-социальных факторов, тогда как коморбидность представляет собой сочетание нескольких заболеваний или синдромов, имеющих одну природу или единое начало и, как правило, сосредоточено в определенных нозологических границах.

Патологические состояния различной природы способны к взаимному отягощению, что существенно влияет на общее бремя болезни, ее проявления и тяжесть. Во взаимодействии между инфекционными патогенами различают косвенные и прямые механизмы. Эти процессы были хорошо изучены при ВИЧ-обусловленной иммуносупрессии, начиная с 90-х гг. прошедшего столетия, когда эпидемия ВИЧ-инфекции начиналась в сочетании с распространением вируса гепатита С, наркоманией, а позднее — с присоединением туберкулеза [10]. На фоне иммуносупрессии показано взаимно отягощающее влияние каждого заболевания, а также поведенческих особенностей и вредных пристрастий ряда пациентов. Начальным и главным патогеном в большинстве случаев являлся ВИЧ, который создавал неблагоприятный фон — иммуносупрессию. На определенном этапе заболевания иммунодефицит определяет возможность присоединения других инфекций, в том числе оппортунистических, которые относятся к условно-патогенной микрофлоре и в обычных условиях не представляют опасности для человека [7, 10].

В настоящее время выделяют следующие виды синергических взаимодействий между разными возбудителями и заболеваниями (табл. 1) [32, 37]:

• одно заболевание может потенцировать передачу другого, например, в условиях ВИЧ-инфекции существенно возрастает риск инфицирования вирусом гепатита С;
• один возбудитель может усиливать вирулентность другого;
• некоторые заболевания способны провоцировать изменения в биохимических показателях крови и приводить к органным патологиям, создавая благоприятные условия для присоединения других микроорганизмов;
• между возбудителями заболеваний может наблюдаться «летальный» синергизм, например: сочетанное течение гриппа и пневмококковой инфекций коррелирует с повышенной смертностью от вторичной бактериальной пневмонии;
• прямое взаимодействие определяется возможной генетической рекомбинации между различными возбудителями.

 

Таблица 1. Многообразие взаимоотношений и взаимовлияний между патогенами в разных клинических условиях / Table 1. Diversity of interactions and interconnections between pathogens in various clinical settings

Характер отношений между микробиотой Type of inter-pathogen interaction	Варианты сочетания Types of pathogen combinations	Клинические примеры Clinical cases
Нейтральная микробиота Neutral microbiota	Оппортунистическая микробиота в условиях сохраненного иммунитета Opportunistic microbiota in preserved immunity	Многолетнее течение ВИЧ-инфекции, доминирование одного или другого патогена в динамике патологического процесса. Переход в другие взаимоотношения между микробиотой при СПИДе, формирование нескольких патогенов [12, 13] The long-term course of HIV infection, intermittent dominance of diverse pathogens during pathological process. Transition to other relationships between the AIDS-associated microbiota, the formation of several pathogens [12, 13]
Конкуретная микробиота (реализация интерференции) Competitive microbiota (interference)	SARS-CoV-2, грипп и ОРВИ SARS-CoV-2, influenza and ARVI	Вытеснение сезонных ОРВИ и гриппа новым коронавирусом, рассматриваются молекулярные клеточные механизмы для создания биологических и лекарственных средств [16] Seasonal SARS and influenza displaced by a new coronavirus, molecular cellular mechanisms are considered to create biological and medicinal means [16]
Взаимно потенцирующая (формирование синдемии) Mutual potentiation (syndemy development)	ВИЧ и симбиотическая микробиота разного вида (микробы, вирусы, грибы, простейшие) HIV and symbiotic microbiota of various types (bacteria, viruses, fungi, protozoa)	Стадия СПИДа при ВИЧ-инфекции, при адекватной АРТ микрофлора восстанавливается. Синдемия может реализовываться через опосредованные механизмы, например поведенческие и социальные [12] The AIDS stage in HIV infection, with proper ART, the microbiota is restored. Syndemy can be elaborated via indirect, e.g., behavioral and social mechanisms [12]
Сочетания патогенов с разнонаправленными свойствами Divergent pathogen combinations	Существующие штаммы больного, микробиота стационара и суперинфекция от других больных, вторичная иммуносупрессия Existing patient strains, hospital microbiota and superinfection from other patients, secondary immunosuppression	Рецидивы иммуносупрессии на фоне АРТ при ВИЧ-инфекции; тяжелые госпитализированные пациенты с разной патологией, включая COVID-19, септические состояния при иммуносупрессии [17] Relapsed immunosuppression during background of ART in HIV infection; severe hospitalized patients with various pathologies, including COVID-19, septic conditions with immunosuppression [17]
Обострение активности начального патогена лишь при тяжелом течении COVID-19 Exacerbated activity of the initial pathogen only in severe COVID-19	COVID-19 и туберкулез, инвазивный аспергиллез, ВИЧ при выраженной иммуносупрессии COVID-19 and tuberculosis, invasive aspergillosis, HIV with severe immunosuppression	Пожилой и старческий возраст, неустойчивая ремиссия или обострение исходной инфекции [4] Elderly and senile age, unstable remission or exacerbation of the initial infection [4]
Усиление патогенных проявлений COVID-19 на фоне тяжелого течения первичной инфекции Augmented COVID-19 manifestations concomitant with severe course of the primary infection	ВИЧ, туберкулез, аспергиллез, другие вирусные, бактериальные и микотические инфекции в сочетании с COVID-19 HIV, tuberculosis, aspergillosis, other viral, bacterial and mycotic infections combined with COVID-19	Септические состояния, COVID-19 как внутрибольничная инфекция в отделениях ОРИТ [18] Septic conditions, COVID-19 as nosocomial infection at intensive care units [18]

Примечание. Предусматривается динамический процесс возможной смены патогенов, оппортунистов и лидеров инфекции в зависимости от состояния иммунитета, условий лечения пациента, тяжести заболевания и сопутствующей соматической патологии.

Note. A dynamic process of potential pathogen change, opportunists and infection leaders is envisaged depending on the state of immunity, patient treatment, disease severity and concomitant somatic pathology.

 

Наряду с этим, некоторые заболевания обладают контрсиндемическим взаимодействием, когда одна болезнь уменьшает проявления или исключает развитие другой. Среди возбудителей вирусных инфекций данный феномен получил название интерференции. Различают гетерологичную интерференцию в пределах разных семейств возбудителей, гомологичную — в рамках одного и того же семейства и гетеротипичную — когда конкурирующие вирусы относятся к разным серотипам одного и того же вида [21]. Интерференция также может сопровождаться вытеснением вирусных конкурентов вновь пришедшим или мутированным патогеном.

Таким образом, многие исследования определили большое пространство для разнородных отношений между патогенами, которые могут меняться и сочетаться между собой в определенных клинических условиях, что показано в табл. 1.

Оценка взаимодействия социально значимых инфекций — ВИЧ, ХГС, туберкулез — на фоне пандемии

При рассмотрении ВИЧ-инфекции, хронического гепатита С (ХГС) и туберкулеза возникает вопрос о возможном гипотетическом влиянии SARS-CoV-2 на заболеваемость и смертность среди ранее присутствующих в обществе инфекций. Следует также отметить, что каждый из перечисленных патогенов (ВИЧ, SARS-CoV-2, вирус гепатита С и др.) обладают способностью к системным поражениям с явлениями полиморфизма, что может суммировать повреждающий эффект при их сочетанном воздействии [10].

В настоящее время у пациентов с ВИЧ именно полиморфная коморбидность может определять исход основного заболевания и отягощенное течение COVID-19 [7]. Пожилой возраст и наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной, мочевыделительной систем, аутоиммунные и онкологические процессы существенно повышают риск инфицирования и смертности людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), от новой коронавирусной инфекции [40]. Не исключается значение различных отягощающих факторов у ЛЖВ, такие как хроническое воспаление, множественная инфекционная и неинфекционная коморбидность, предрасположенность к гематологическим и метаболическим нарушениям, которые могут утяжелять клинические проявления COVID-19 [7, 40].

В 2021 г. группа исследователей во главе с P. Ssentongo провели систематический обзор и метаанализ литературы с целью оценки восприимчивости ЛЖВ к SARS-CoV-2 и смертности от данного возбудителя. Установлено, что ЛЖВ имеют не только повышенный шанс инфицирования COVID-19, но и гораздо более высокий (на 80%) риск развития летального исхода по сравнению с общей популяцией [35].

В свою очередь было продемонстрировано, что у пациентов, имеющих удовлетворительные показатели количества CD4-лимфоцитов и неопределяемый уровень рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВИЧ, течение COVID-19 не имело существенных отличий от общей популяции [14].

Альтернативная точка зрения основывается на том, что иммуносупрессия и низкие показатели CD4-лимфоцитов способны предупредить развитие цитокинового шторма, спровоцированного COVID-19, что не подтверждается реальной клинической практикой [29, 38].

С учетом того факта, что количество пациентов с COVID-19 в РФ за весь период с момента начала регистрации в 6–10 раз превосходило число инфицированных ВИЧ, вирусом гепатита С и туберкулезом, сложившиеся условия представляются достаточно благоприятными для контакта инфицированных и неинфицированных людей и повышения их уязвимости к SARS-CoV-2 [11, 13].

Однако анализ, проведенный в СЗФО, показал, что течение пандемии COVID-19 существенно не повлияло на эпидемические показатели заболеваемости ВИЧ, ВГС или туберкулезом на популяционном уровне ввиду особенностей механизмов передачи этих инфекций и требуемой инфицирующей дозы их возбудителей (рис. 2) [7]. Это может быть также обусловлено периодическими ограничениями общественной активности, ношением средств индивидуальной защиты, которые снижали возможность инфицирования всеми перечисленными возбудителями.

 

Рисунок 2. Показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией, ХГС и туберкулезом до и после начала пандемии COVID-19 в СЗФО РФ (на 100 тысяч жителей) / Figure 2. Morbidity rate for HIV-infection, chronic HCV-infection and tuberculosis before and after the onset of COVID-19 in the Northwestern Federal District of the Russian Federation

 

Временное ограничение в проведении плановой диспансеризации, лабораторного скрининга также могли повлиять на частоту диагностирования данных инфекций. В целом среднее время выявления и установления случая инфицирования ВИЧ составляет несколько месяцев или лет, вирусным гепатитом — согласуется с проведением диспансеризации и специального тестирования, туберкулезом — с реализацией профилактических обследований или дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Проведение некоторых мероприятий, в том числе профилактических, было ограничено и затруднительно в периоды подъема заболеваемости COVID-19 [10].

Несоответствие эпидемиологических показателей и клиники тяжелых случаев инфекций на фоне коронавируса

Другой вопрос связан с тем, как SARS-CoV-2 влияет на течение основного заболевания при наличии у пациента предшествующих ВИЧ-инфекции, ХГС или туберкулеза. Статистика свидетельствует о том, что наиболее худший прогноз и риск летального исхода имеют пациенты в прогрессирующей стадии заболевания, которая характеризуется наличием оппортунитических инфекций, особенно СПИД-индикаторных состояний, с диссеминированной формой туберкулеза и в цирротической стадии гепатита [15, 30].

Клиническая картина COVID-19 наиболее детально изучена при ВИЧ-инфекции. Установлено, что у пациентов на ранних стадиях ВИЧ-инфекции она практически не отличалась от таковой в общей популяции людей [36]. Однако у ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии вторичных заболеваний, с низким количеством CD4-лимфоцитов и высокой вирусной нагрузкой, с присоединением SARS-CoV-2 ассоциированы более частые госпитализации и летальность, о чем свидетельствуют результаты исследования 896 ЛЖВ, проведенного в штате Нью-Йорк [9].

Другое исследование, проведенное в Западном Кейпе (ЮАР), после корректировки на другие факторы риска, показало, что наличие ВИЧ в 2,14 раза увеличивает риск смерти пациента от COVID-19. При этом наибольшая частота неблагоприятного исхода заболевания, несмотря на проводимую антиретровирусную терапию (АРТ), была отмечена у представителей негроидной расы из числа ЛЖВ.

В настоящее время мировое клиническое сообщество сходится во мнении, что прогрессирующая иммуносупрессия (< 200 кл/мкл), отсутствие АРТ и высокий показатель вирусной нагрузки ВИЧ в контексте сопутствующих заболеваний, существенно повышают риск наступления смерти от COVID-19 и других инфекций [36].

Из вышесказанного следует, что на клиническом уровне при анализе конкретных случаев прослеживаются явления синдемии, которые теряются при обычном эпидемиологическом анализе больших массивов случаев, где удельный вес пациентов с ВИЧ ничтожно мал.

В результате прямого и иммунопосредованного повреждения гепатоцитов вирусом SARS-CoV-2, COVID-19 у людей c хронической патологией печени в анамнезе может приводить к развитию менее благоприятных исходов заболевания по сравнению с другими тяжелобольными пациентами [26].

Данные метаанализа 8 исследований по изучению распространенности сопутствующих заболеваний и смертности пациентов, инфицированных COVID-19, показали, что уровень смертности у пациентов с хроническими заболеваниями печени составляет в среднем 0–2% [18].

Недавние исследования подтверждают тот факт, что у пациентов с хроническими заболеваниями печени в стадии цирроза довольно высок риск декомпенсации состояния. Одно из исследований включало 228 пациентов, 43 из которых имели стадию цирроза печени. Прогрессирование повреждения печени с развитием декомпенсации наблюдалось у 57% пациентов, летальность составила 43%, а повышение уровня билирубина и соотношения АСТ/АЛТ являлись предикторами неблагоприятного исхода у больных с циррозом печени [5].

По данным В.В. Тестова и соавт. [12] пандемия новой коронавирусной инфекции привела в России к снижению показателя регистрации впервые выявленных больных туберкулезом до 25,7%, а также к уменьшению регистрации пациентов с рецидивом туберкулеза на 22,7%, чем можно объяснить рекордно низкие показатели по заболеваемости в РФ. До сих пор вопрос взаимного влияния SARS-CoV-2 и туберкулеза остается дискутабельным.

Результаты одноцентрового исследования, проведенного ГБУЗ «Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом», показал, что больные коинфекцией COVID-19/туберкулез в трети случаев требуют лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии, более чем в четверти случаев требуется проведение трахеостомии. Летальность при коинфекции COVID-19/туберкулез по данным авторов составляет 10,2%, почти половина смертей приходится на возрастную группу от 41 до 50 лет [27]. В то же время метаанализ, проведенный Y. Gao и соавт. показал, что туберкулез не был связан с повышенным риском смертности у пациентов с COVID-19 [36].

Существенно осложняет ситуацию широкая распространенность туберкулеза среди популяции ЛЖВ, который по настоящее время остается основной причиной смерти пациентов с иммуносупрессией [20].

В своей работе О.Н. Зубань, обследовавший 526 больных с коинфекцией COVID-19/туберкулез и отсутствием или наличием ВИЧ-инфекции, установил, что каждый третий случай коинфекции COVID-19/туберкулез приходится на пациентов с ВИЧ-инфекцией. Установлено, что коинфекция ВИЧ/туберкулез и COVID-19 наиболее характерна для возрастной группы от 31 года до 50 лет; втрое чаще, чем без ВИЧ-инфекции, заболевают мужчины и, в подавляющем большинстве, неработающие трудоспособного возраста. Летальность также оказалась выше при коинфекции COVID-19/ВИЧ/туберкулез: 8,9% против 6,8% у ВИЧ-негативных. Тяжесть состояния пациентов с тройной инфекцией определяется в основном ВИЧ (100% в стадиях IVБ и IVВ), туберкулезом и другими вторичными, а также интеркуррентными заболеваниями: на одного больного приходится 1,7 локализаций туберкулеза и 3,2 сопутствующих заболевания. Менее половины (44,2%) больных коинфекцией ВИЧ/туберкулез, заболевших COVID-19, получают АРТ, у 46,9% сывороточный уровень CD4 лимфоцитов не превышал 100 кл/мкл, у 15,0% — составлял от 100 до 350 кл/мкл [12, 27].

Предварительные данные подтверждают существование синдемии между COVID-19 и тяжелыми клиническими состояниями, сравнимые с ранее встречавшимся в России сочетанным течением ВИЧ-инфекции, парентеральных гепатитов, туберкулеза, наркомании и комплекса СПИД-индикаторных болезней [11].

Исходя из этого можно полагать, что маркером проявлений сосуществования COVID-19, ВИЧ, вирусных гепатитов и туберкулеза является не показатель заболеваемости, а течение болезни в целом с участием вируса SARS-CoV-2 в сочетании с индивидуальными показателями пациента и учетом тяжести течения сопутствующих инфекций и летальности. Но показатель смертности для трех социально значимых инфекций на территории СЗФО не выявил роста числа летальных исходов на фоне пандемии [6], исключение составили наиболее тяжелые случаи в условиях стационара, идентичные тем, которые прослеживались при сахарном диабете, метаболических нарушениях и других исходных хронических патологиях со стороны органов и систем (табл. 2) [6, 11].

 

Таблица 2. Показатели заболеваемости, смертности и число обследований больных на ВИЧ-инфекцию, ХГС и туберкулез до и после начала (2020 и 2021 гг.) новой коронавирусной инфекции в СЗФО РФ / Table 2. Parameters of morbidity, mortality and the number of patients examined for HIV infection, chronic HCV and tuberculosis before and after the onset (2020 and 2021) of COVID-19 in the Northwestern Federal District of the Russian Federation

Показатели/годы | Parameters/years	2018	2019	2020	2021
ВИЧ-инфекция/HIV infection
Заболеваемость на 100 тыс. населения/Morbidity rate per 100,000 population	40,8	40,8	36,2	40,4
Смертность на 100 000 населения/Mortality rate per 100,000 population	17,3	17,6	16,5	17,7
Число обследований на ВИЧ/Number of HIV-tested subjects	3 417 605	3 615 427	2 940 675 (–18,7%)	3 320 798 (+12,9)
Хронический ВГС/Chronic HCV
Заболеваемость/Morbidity	48,4	48,06	28,21	32*
Смертность на 100 тыс. населения/Mortality rate per 100,000 population	1,4	1,3	0,8	–
Число обследований/Number of tested subjects	1 310 734	1 247 669	996 578 (–20,1%)	–
Туберкулез/Tuberculosis
Заболеваемость на 100 тыс. населения/Morbidity rate per 100,000 population	28,6	25,2	21,8	19,7
Смертность на 100 тыс. населения/Mortality rate per 100,000 population	3,6	2,7	2,6	–
Число обследований/Number of tested subjects	8 438 700	8 649 574	7 766 547 (–10,2%)	8 190 040 (–5,3%)

Примечание. *Предварительные данные.

Note. *Preliminary data.

 

Можно ли рассматривать снижение заболеваемости и смертности в период пандемии ВИЧ-инфекции, ХГС и туберкулеза с другой позиции, а именно как реализации противоположной закономерности — интерференции под воздействием SARS-CoV-2? Вероятно нет, поскольку необходимо принять во внимание общую тенденцию снижения заболеваемости и смертности от этих трех болезней, которая в России прослеживалась в течение нескольких лет до пандемии и по величинам убывания не отличалась от периода COVID-19 [6, 11]. Следовательно, мы склонны полагать, что три рассматриваемые инфекции, за исключением их тяжелых клинических случаев, эпидемиологически мало зависят от SARS-CoV-2.

Сфера организационных и медико-социальных проблем, приводящих к синдемии COVID-19. Анализ избыточной смертности

Осложненное течение COVID-19 тесно связано с другими отягощающими болезнями — диабетом, ожирением, сердечно-сосудистой патологией и другими соматическими заболеваниями [4]. В этой связи в расширенную трактовку понятия синдемия следует включать в нее при COVID-19 все тяжелые коморбидные состояния различной природы, в том числе пожилой возраст, который до настоящего времени остается наиболее значимым отягощающим фактором в госпитальной статистике.

К нерешенным проблемам, приводящим к синдемии COVID-19 и других состояний, можно отнести:

• ограничение ресурсов для неинфекционных направлений медицинской помощи;
• недостаточное финансирование плановой и высокотехнологической помощи;
• отложенные и ограниченные исследования по направлениям;
• отвлечение специалистов от профилактической и диспансерной работы вне инфекционной патологии;
• дефицит лекарственных средств и расходных материалов, ограничивающих диагностику и терапию больных по направлениям;
• снижение объема первичной диагностики и выявления инфекционной и неинфекционной патологии;
• социальная нестабильность и ухудшение благополучия населения, свойственные пандемиям.

Указанные проблемы типичны и встречаются в деятельности всех стран, включая Россию. При этом в нашей стране и даже в отдельно взятом регионе, в данном случае СЗФО, причины неблагоприятного обеспечения лечебного процесса в системе здравоохранения могу быть по-разному оценены или существенно различаться. Так, при анализе показателей исходов пневмонии результирующими являются летальность и смертность [2, 4].

Мы провели опрос и обсуждение причин неблагоприятных исходов COVID-19 среди экспертов, участвующих в лечебно-диагностическом процессе на всех этапах — от амбулаторного звена до стационара и патологоанатомического отделения. Среди всех указанных ранее проблем эксперты отметили пять основных: появление новых высокопатогенных штаммов SARS-CoV-2; недостаточный охват населения вакцинацией; организационные проблемы адекватного амбулаторного ведения больных с COVID-19, включая избыточную нагрузку на персонал и недостаточную подготовку врачей; поздняя госпитализация тяжелых больных, недостаток квалифицированного персонала и хорошо оснащенного коечного фонда; перебои или дефицит лекарственных средств, расходного материала, кислорода и др. Многие специалисты высказывали собственную точку зрения на проблему, поскольку каждый видел ее под своим углом профессиональной оценки.

Конечным критерием неудач в сфере общественного здоровья и здравоохранения является показатель избыточной смертности. По предварительным опубликованным результатам данный показатель в пандемию COVID-19 практически сравнялся и достиг за многие годы своего максимума. За период с апреля 2020 по январь 2022 г. он составил 917 436 человек, из которых по данным РОССТАТа количество умерших от новой коронавирусной инфекции составляет 581 604 человек, а по опубликованным данным оперштаба — 367 013 [17, 20].

Более полное представление о негативном вкладе COVID-19, сопутствующих и не связанных с последствиями коронавируса заболеваний мы получим спустя несколько лет по окончании пандемии, после ликвидации ее медико-биологических и социальных последствий.

Персонализация и дифференцированный подход к больным групп риска

Вопросы системного и персонализированного подхода обостряются в период массовых заболеваний и эпидемий в силу необходимости отбора групп приоритетного контроля с целью наблюдения за их состоянием с применением стандартных и высокотехнологичных исследований и методов лечения с учетом доступности, эффективности и трудоемкости этих исследований и методов. Созданные международные и отечественные методические рекомендации по ведению пациентов безусловно базируются на клиническом опыте и исследовательских данных, и отражают стремление к систематизации и созданию универсального алгоритма оказания медицинский помощи. Однако практически они не в силах охватить все многообразие сопутствующих состояний и индивидуальных особенностей организма. Здоровье населения и индивидуума, как и исходы заболевания, зависят он многих факторов, которые необходимо учитывать при проведении диагностических и лечебных мероприятий. Сопутствующая соматическая патология, возможность синдемичного течения социально значимых заболеваний, интерференции возбудителей требуют персонализированного подхода в качестве меры профилактики тяжелого течения и осложнений COVID-19.

Необходимо отметить тот факт, что в нашей стране действовал наиболее расширенный перечень рекомендованных лекарственных средств, который, вопреки предписаниям ВОЗ и профессиональных сообществ, повторялся в восьми изданиях временных методических рекомендаций Минздрава РФ [3, 5]. Данный перечень корректировался по мере формирования клинического опыта, однако применение рекомендованных средств терапии не предотвращало высокую летальность пациентов с коморбидными состояниями и возрастом свыше 60 лет в отделениях интенсивной терапии [5].

Заключение

В настоящее время можно предварительно оценить последствия COVID-19 и других социально значимых инфекций. Пока не удалось создать эффективных противовирусных препаратов, а ранее разработанные для других заболеваний средства себя не проявили. Специфическая терапия COVID-19 была затруднительна, поскольку рекомендуемые для ее лечения лекарственные средства либо недостаточно эффективны, либо их эффективность не была доказана в полной мере. Вакцинация существенно не повлияла на эпидемические показатели, но позволила снизить тяжесть течения инфекции и летальность от нее даже в тех случаях, когда заболевание было вызвано мутировавшими штаммами SARS-CoV-2 [4, 5].

На фоне проводимой терапии и вакцинации природные процессы интерференции и синдемии, по-видимому, протекают спонтанно, и мы достоверно не можем определить свой вклад в сложные взаимодействиях микробиоты у пациентов с COVID-19. Место персонализации на фоне интерферентных взаимоотношений вирусов и противовирусной терапии еще не определено. В настоящем исследовании на территории СЗФО РФ не было выявлено значимого влияния COVID-19 на эпидемические проявления социально значимых инфекций — ВИЧ, ХГС и туберкулеза.

Проведенный анализ тяжелых случаев ВИЧ-инфекции, ХГС, туберкулеза, а также других состояний при новой коронавирусной инфекции свидетельствует о том, что вопрос исходов лечения во многом определяется одним из вариантов развития синдемии — коморбидности процессов, что ранее уже рассматривалось в публикациях, и имеет свое клиническое и патофизиологическое развитие [4, 5, 23].

About the authors

Nikolay A. Belyakov

Pavlov First St. Petersburg State Medical University; St. Petersburg Pasteur Institute

Email: beliakov.akad.spb@yandex.ru

PhD, MD (Medicine), Professor, RAS Full Member, Head of the Department of Socially Significant Infections, Chief Researcher, Head of North-West District Center for Prevention and Control of AIDS

Russian Federation, St. Petersburg; 14, Mira str., St. Petersburg, 197101

Ekaterina V. Boeva

Pavlov First St. Petersburg State Medical University; St. Petersburg Pasteur Institute

Author for correspondence.
Email: kathrine.boeva@gmail.com

PhD (Medicine), Assistant Professor, Department of Socially Significant Infections, Infectious Disease Doctor, Head of Department of Chronic Viral Infection in North-West District Center for Prevention and Control of AIDS

Russian Federation, St. Petersburg; 14, Mira str., St. Petersburg, 197101

Zinaida M. Zagdyn

Research Institute of Phthisiopulmonology

Email: dinmetyan@mail.ru

PhD, MD (Medicine), Senior Researcher, Scientific and Methodological Department

Russian Federation, St. Petersburg

Elena V. Esaulenko

St. Petersburg Pasteur Institute

Email: eve-gpmu@mail.ru

PhD, MD (Medicine), Professor, Head of the Viral Hepatitis Laboratory

Russian Federation, 14, Mira str., St. Petersburg, 197101

Dmitry A. Lioznov

Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Email: dlioznov@yandex.ru

PhD, MD (Medicine), Head of the Department of Infectious Diseases and Epidemiology

Russian Federation, St. Petersburg

Olga E. Simakina

St. Petersburg Pasteur Institute

Email: r154ao@gmail.com

PhD (Medicine), Researcher, Laboratory of Immunology and Virology of HIV infection

Russian Federation, 14, Mira str., St. Petersburg, 197101

References

Supplementary files