Редкий случай криптококкоза легких у пациента с синдромом Вискотта–Олдрича на фоне заражения штаммом FLiRT

Полный текст

Введение

После относительного уменьшения случаев заражения инфекцией в теплые месяцы, количество инфицированных SARS-CoV-2 [1, 2, 3, 4, 5, 6] снова увеличивается из-за штамма коронавируса из числа «Омикрона» — FLiRT. Новый подвид FLiRT не представляет собой большую опасность, чем предыдущие вариации коронавирусной инфекции, наоборот, новый штамм обладает более низкой патогенностью, хотя и отличается высокой степенью заразности [5], что связано с изменениями в структуре спайкового (S) белка, которые позволяют вирусу легче проникать в клетки организма и быстрее распространяться внутри него. Клинические признаки заболевания, обусловленного FLiRT, имеют сходство с симптомами ОРВИ. Тем не менее у людей, которые находятся в группе риска, оно нередко может протекать в тяжелой форме, особенно у некоторых пациентов с наследственными заболеваниями [1, 2, 3, 4]. Синдром Вискотта–Олдрича — редкое заболевание, проявляющееся недостаточностью гуморального и клеточного иммунитета [7]. Болезнь может протекать бессимптомно или проявлятся хроническими рецидивирующими микробными воспалительными заболеваниями, геморрагическим синдромом и экземой.

Криптококк (Cryptococcus neoformans) часто вызывает инвазивный микоз легких у взрослых с иммунодефицитными состояниями. Может поражать и здоровых взрослых людей, но гораздо реже и в менее тяжелой форме: у здоровых носителей могут отсутствовать симптомы или они могут быть слабо выраженными. В настоящей статье описан редкий случай криптококкоза легких у пациента с синдромом Вискотта–Олдрича на фоне заражения штаммом FLiRT.

Материалы и методы

Представлены данные истории болезни и результаты патологоанатомического исследования.

Описание клинического случая

Больной Г.П., 31 лет в течение нескольких часов находился на стационарном лечении в Бюджетном учреждении Чувашской Республики «Больница скорой медицинской помощи» Министерства здравоохранения Чувашской Республики.

Поступил по экстренным показаниям с жалобами на боль в груди при вдохе, сухой кашель, повышение температуры тела до 38°С.

Анамнез заболевания. Болен около двух недель. Пациента беспокоил незначительный сухой кашель. В амбулаторных условиях применял амброксол. В последние несколько дней, до госпитализации отмечал повышение температуры тела до 37,3–38,1°С, усиление кашля. В связи с этим вызвал скорую помощь и был доставлен в приемное отделение для диагностики и лечения.

Анамнез жизни. В детском возрасте на основании проведенного молекулярно-генетического анализа и выявления делеции гена WASP больному был поставлен диагноз «Синдром Вискотта–Олдрича» . Клинически была выявлена геморрагическая сыпь, в анализе крови — амегакариоцитарная тромбоцитопения. В детстве проходил лечение по основному заболеванию с положительной динамикой. В последние годы жалоб со стороны внутренних органов не предъявлял.

Эпидемиологический анамнез. Пациент за 2 недели до начала заболевания не выезжал в эндемичные регионы, не имел контакта с людьми, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или больными, у которых диагноз был подтвержден лабораторно.

Объективно: общее состояние тяжелое. При аускультации выслушивалось ослабленное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы, число дыхательных движений — 24 в минуту, SaО2 — 56%. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца приглушены, глухие, ЧСС — 90 ударов в минуту. АД — 110/70 мм рт. ст. Оценка состояния по шкале NEWS2 составляла — 11 баллов.

Проведенные обследования. Общий анализ крови: лейкоциты: 21,6 (3,39–8.86) × 109/л, нейтрофилы: 13 (1,50–5,00) × 109/л, лимфоциты: 0,5 (1,05–2,87) × 109/л, СОЭ: 56,0 (0,0–35,0) мм/час.

Коагулолограмма: D-димер: 477,00 (0,00–440,00) нг/мл, АЧТВ: 22 (23,0–34,7) с, Протромбиновый индекс: 126,4 (80,0–125,0)%, Фибриноген: 4,1 (1,6–4,0) г/л. Прокальцитонин: 4 (0–0,064) нг/мл.

По данным компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ ОГК), в обоих легких на фоне диффузного снижения воздушности легочной паренхимы по типу «матового стекла» выявлены очаги инфильтрации (65%). В окружающей легочной паренхиме рассеянно определялись мелкие очаги (2–7 мм).

Диагноз COVID-19 был подтвержден при исследовании назофарингеального мазка методом ПЦР.

Несмотря на начатое лечение (моксифлоксацин и ванкомицин, криоплазменно-антиферментный комплекс (свежезамороженная плазма (1000 мл), гепарин (20 000 ЕД), ингибиторы протеаз (200 000 ЕД), ИВЛ внезапно начался кашель с выделением розоватой мокроты, клокочущее дыхание и наступил летальный исход.

Клинический диагноз: Основное заболевание: Новая коронавирусная инфекция (COVID-19), тяжелое течение. Осложнения основного заболевания: Двусторонняя интерстициальная пневмония (степень поражения — 65%). ОРДС. Отек легких. Сопутствующее заболевание: синдром Вискотта–Олдрича. Труп отправлен на секционное исследование.

На аутопсии — легкие с наружной поверхности красно-серого цвета, тестовато-отечной консистенции. С поверхности разреза с обильным геморрагически-пенистым содержимым; в нижних отделах легкие темно-синюшно-красного цвета, плотные, с мелкими очагами в легочной паренхиме. При микроскопическом исследовании отмечалось чередование умеренно воздушных альвеол с очаговыми эмфизематозными альвеолами. Межальвеолярные перегородки неравномерно утолщены за счет полнокровия. В просвете альвеол очагово-распространенно лейкоцитарная инфильтрация (рис. 1А), отечная жидкость, гемосидерофаги; в единичных полях зрения на межальвеолярных перегородках фокусы гранулем с криптококками (рис. 1B), лимфогистиоцитами, макрофагами и единичными многоядерными гигантскими клетками. Сосуды полнокровные.

Рисунок. Микроскопические изменения в легких: А. В альвеолах скопление нейтрофильной инфильтрации (черные стрелки); Б. Гранулема с криптококками (черные стрелки). Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение: А. ×100; Б. ×400

Figure. Microscopic changes in the lungs: A. Accumulation of neutrophilic infiltration in the alveoli (black arrows); B. Granuloma with cryptococci (black arrows). Stained with hematoxylin. Magnification: A. ×100; B. ×400

Результат вирусологического исследования секционного материала («Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике-Чувашии». Лаборатория вирусологических исследований и диагностики особо опасных инфекций»): выявлен штамм FLiRT в ткани легких. Результат микробиологического исследования ткани легкого (лаборатория БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздрава Чувашии): массивный рост Сryptococcus neoformans.

Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: Новая коронавирусная инфекция (COVID-19), тяжелое течение. Осложнения основного заболевания: Двусторонняя вирусная интерстициальная пневмония. Криптококковая инфекция с поражением легких. Осложнения основного заболевания: ОРДС. Отек легких. Сопутствующий: синдром Вискотта–Олдрича.

Обсуждение

Согласно данным литературы, степень тяжести иммунных нарушений у лиц с синдромом Вискотта–Олдрича вариабельна. В большинстве случаев формируется комбинированный иммунодефицит с недостаточностью Т-лимфоцитов [7], в редких случаях возможно благоприятное течение болезни. Частыми осложнениями являются отиты, синуситы, менингиты, а также инфекции, обусловленные H. simplex, CMV, EBV [7]. В 40–70% случаев развиваются аутоиммунные заболевания (гломерулонефрит, васкулит, аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения), у 13–22% больных — злокачественные новообразования (лейкоз, лимфома, EBV-ассоциированная опухоль головного мозга).

По мере накопления статистических данных о влиянии COVID-19 на организм человека ученые рассматривают новую коронавирусную инфекцию как системное заболевание, затрагивающее не только дыхательную, сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, кроветворную, но и иммунную системы. Согласно статистике, лимфопения при коронавирусе выявляется примерно у 83% пациентов. При этом стойкое снижение лимфоцитов после коронавируса в крови отмечается даже через 4–11 недель после выздоровления. По мнению ученых, вирус SARS-CoV-2 имеет сильное влияние на лимфоциты и приводит к длительным дисфункциям. Таким образом, коронавирусная инфекция ослабляет иммунитет на длительный срок, и даже после полного выздоровления от COVID-19 организм человека будет более восприимчив к различного рода инфекциям [8]. Вероятно, у пациента после заражения штаммом FLiRT присоединилось криптококковое поражение легких с формированием гранулем с наличием криптококков, лимфогистиоцитов, многоядерных гигантских клеток. Гигантские клетки инородных тел образуются под воздействием IL-4 и IL-13, выделяемых TH2, или Т-хелперами, и тучными клетками. Появление этих клеток указывает о развитии продуктивного воспаления с образованием гранулем.

На основании патологоанатомических исследований и описании одного из представленных случаев, можно предположить, что новый штамм FLiRT в сочетании с Сryptococcus neoformans способны привести к тяжелой форме заболевания.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование отсутствует.

Об авторах

Ольга Васильевна Альпидовская

Автор, ответственный за переписку.
Email: olavorobeva@mail.ru

к.м.н., доцент, доцент кафедры общей и клинической морфологии и судебной медицины

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рисунок. Микроскопические изменения в легких: А. В альвеолах скопление нейтрофильной инфильтрации (черные стрелки); Б. Гранулема с криптококками (черные стрелки). Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение: А. ×100; Б. ×400

Скачать (238KB)

Метаданные