Clinical case of severe course of Covid-19 in a child with morbid obesity

Full Text

«Клинический случай тяжёлого течения Covid-19 у ребёнка на фоне морбидного ожирения»

 

Введение

В декабре 2019 года, на территории города Ухань впервые была зафиксирована вспышка заболеваемости вирусом SARS-CoV-2, который как и другие патогены из семейства Coronaviridae (SARS-CoV-1 и MERS-CoV) склонен вызывать острый респираторный дистресс синдром [4, 7]. Однако такое течение заболевания остаётся уделом взрослого населения, в то время как развитие тяжёлого варианта отмечается лишь в 1% всех случаев инфекции у детей, а госпитализации подлежат только до 10% заболевших [5]. По данным ВОЗ, смертность от Covid-19 среди детей от 5 до 14 лет составляет 0,1% от всех случаев, и несколько больший процент (0,4%) определён для группы старше подросткового возраста [1]. Некоторыми авторами показано, что утяжеление клинических проявлений ассоциировано с определёнными сопутствующими состояниями, которые могут играть роль фоновой патологии [9]. Одним из таких заболеваний можно считать ожирение. В литературе накопилось достаточно информации о негативном влиянии избытка массы на течение Covid-19 у взрослых больных [2, 3], а по данным некоторых авторов (Соколовская В.В. с соавт., 2022; M.L. Oliveira da Silva Kist et al., 2022) и у детей [6, 8]. Серьёзный преморбидный фон может диктовать необходимость для расширения медикаментозной терапии с применением респираторной поддержки в данной группе больных.

Цель исследования - описать детали клинического случая пациентки с тяжёлым течение Covid-19 на фоне морбидного ожирения.

 

Материалы и методы

Основными источниками информации о состоянии здоровья пациентки послужили данные медицинских карт стационарного больного (форма 003/у) за следующие периоды: с 03.11.2021 по 04.11.2021 (больная находилась в отделение реанимации и интенсивной терапии ОГАУЗ «Детская инфекционная больница им. Г.Е. Сибирцева») и с 04.11.2021 по 15.11.21 (последующее лечение в респираторном госпитале и инфекционном отделении ОГБУЗ «Медико-санитарная часть № 2»).

Дополнительно были изучены выписки из историй болезни за прошлые госпитализации в эндокринологическое отделение ОГАУЗ Детской больницы №1 (за 2014 и 2018 года) и соматическое отделение ОГАУЗ Детской городской больницы №2 (за 2016 год), а также история развития ребёнка (форма 112/у).

 

Результаты и обсуждение

Пациентка Е., 2003 года рождения (17 лет). Из анамнеза жизни известно, что девушка росла и развивалась по календарному возрасту. Вакцинация проведена согласно национальному календарю профилактических прививок за исключением иммунизации против гриппа. Пациентка не входила в категорию часто болеющих. В медицинской документации из хирургических вмешательств упоминалось только иссечение невуса шеи в 2020 году. В ходе расспроса удалось установить отягощенность генеалогического анамнеза - у родственников по материнской линии диагностирована гипертоническая болезнь. Среди детских инфекций была перенесена только ветряная оспа. Анализ истории развития ребёнка показал отсутствие каких-либо аллергологических заболеваний или риска их развития. Данные за туберкулёз, гепатит, инфекции, передаваемые половым путём, и онкологические заболевания у пациентки отсутствовали.

Внимание привлёк тот факт, что у больной отмечались большие прибавки в весе начиная с раннего возраста. По поводу избытка массы тела в 2014 году впервые прошла обследование и лечение в эндокринологическом отделении ОГАУЗ Детской больницы №1. Исходя из анамнеза, больная продолжала прибавлять в весе после выписки из стационара, в связи с чем, и состояла на диспансерном учёте у эндокринолога в поликлинике. При последующей госпитализации в ОГАУЗ «Детская городская больница №2» в 2016 году в ходе полного обследования был выставлен диагноз  «Гипоталамический синдром». Несмотря на проведённый курс терапии, динамика заболевания носила отрицательный характер: за 2017 год прибавка в весе составила 30 килограмм, а также появилось большое количество свежих стрий на теле и впервые зафиксировано повышение артериального давления до 150/90 мм.рт.ст. Во время последней плановой госпитализации в эндокринологическое отделение ОГАУЗ Детской больницы №1 в 2018 году был уточнён основной диагноз: «Гипоталамический синдром пубертатного периода, средней степени тяжести на фоне морбидного ожирения (вес на момент выписки - 133 кг, ИМТ = 50,1, SDS ИМТ = +5.04). Осложнение: Стеатогепатоз, жировая инфильтрация поджелудочной железы, гиперинсулинизм, артериальная гипертензия». По поводу вышеописанных состояний больной была назначена строгая диета, а также приём следующих препаратов на постоянной основе: Фосфатидилхолин и Натрия глицирризинат (1 капсула, 3 раза в день), Фуросемид (40 мг; каждые 3 дня, на 4 день - перерыв), Аспарагинат Магния и Калия (1 таблетка, 3 раза в день), Тиоктовая кислота (0,05 г, 3 раза в день), Метформин (850 мг, 1 раз в день, в вечернее время). Несмотря на данные клинической картины (морбидное ожирение эндокринного генеза) и высокий уровень инсулина (19,9 мкЕд/мл), результаты стандартного теста толерантности к глюкозе у больной были в пределах нормы (глюкоза до нагрузки - 4,6 ммоль/л; через 2 часа - 6,0 ммоль/л).

В эпидемиологическом анамнезе обращал на себя внимание внутрисемейный контакт по коронавирусной инфекции с матерью от 22.10.21. Пациентка училась в колледже, обучение проходило в дистанционном формате с начала 2020 года. За 14 дней до госпитализации (03.11.21) не выезжала за пределы Томской области.

В конце октября 2021 года на территории Томска продолжал доминировать «сибирский» штамм Covid-19 (B.1.1.397+), что позволяет предположить его в качестве этиологического фактора.

Из анамнеза заболевания известно, что пациентка заболела остро 27.10, когда впервые поднялась температура тела до 39-39,5 °C, появились кашель и вялость. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно начала приём Азитромицина (per os, по 500 мг 1 раз в день) и Умифеновира (дозировку назвать затрудняется) на фоне сохранявшейся температурной реакции. Начало второго дня болезни (28.10) сопровождалось фебрильной лихорадкой; сохранялись проявления интоксикационного синдрома в виде слабости и сонливости. С 29.10 (3 день болезни) впервые появилась одышка, больная обращала внимание на снижение аппетита и появление жидкого стул до четырех раз в сутки. Продолжала приём Азитромицина, за медицинской помощью не обращалась. Самостоятельно использовала per os Ибупрофен, Парацетомол и Дротаверин со слабым положительным эффектом в виде снижения температуры до 37 °C. Жалобы больной со стороны дыхательных путей (одышка и кашель) и желудочно-кишечного тракта сохранялись в прежнем объёме на протяжении последующих 3 дней (с 30.11 по 02.11).  Азитромицин и Умифеновир прекратила принимать 2.11 (длительность курса - 7 дней), так как не почувствовала ожидаемый клинический эффект от препаратов. Динамика жалоб на 7й день болезни (03.11) оставалась неизменной. При измерении сатурации был получен низкий уровень кислорода (71%), в связи с чем больная самостоятельно выполнила спиральную компьютерную томографию органов грудной клетки, где диагностировано: двустороннее интерстициальное полисегментарное поражение лёгких с признаками консолидации, объем поражения более 76%; признаки лёгочной гипертензии 1-2 ст. В этот же день вызвала скорую медицинскую помощь и была доставлена в ОГАУЗ Детскую больницу № 1, где осмотрена дежурным врачом и перенаправлена для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии ОГАУЗ «Детская инфекционная больница им. Г.Е. Сибирцева».

На момент поступления больная предъявляла жалобы на слабость, повышение температуры тела до 39,0 °C, одышку, усиливающуюся в положении лежа, жидкий стул до четырёх раз за последние сутки.

При поступлении состояние пациентки расценено как тяжёлое за счёт проявлений катарального синдрома, двухсторонней пневмонии с дыхательной недостаточности 2 степени и наличия преморбидного фона (ожирение 4 степени).

На момент госпитализации температура тела 37,1 °C, что могло быть обусловлено самостоятельным приёмом антипиретиков. Больная находилась в сознании, была доступна для контакта. Положение вынужденное - ортопноэ, вызвано тяжёлым поражением лёгких и избытком веса. Со стороны нервной системы отсутствовали очаговые симптомы и менингеальные знаки. Кожные покровы были умеренной влажности, acne vulgaris в большом количестве, обращал на себя внимание периорбитальный и периоральный цианоз, отмечались пигментные изменения по типу acanthosis nigritas в естественных складках кожи. В области груди, живота и плеч большое количество как светлых, так и розовых (лиловых) стрий. Ногтевые ложа с лёгким цианотичным оттенком, симптом "белого пятна" отрицательный (2 сек). Подкожно-жировой слой был развит избыточно с неравномерным распределением по телу: «жировой фартук» на передней брюшной стенке, климактерический горбик в области седьмого шейного позвонка и «галифе» в зоне бёдер. Масса тела пациентки по прибытии в стационар составила 150 кг (ИМТ = 55,8 при росте в 164 см). Слизистые оболочки влажные, розовой окраски, без явления энантемы. Язык розовый, суховат, обложен белым налётом. В зеве визуализировалась умеренная гиперемия и зернистость задней стенки глотки, как проявление катарального синдрома на фоне вирусной инфекции. Периферические лимфоузлы были доступны пальпации, размеры в пределах нормы, их свойства не изменены. Со стороны дыхательной системы наблюдались симптомы характерные для дыхательной недостаточности: экскурсии грудной клетки симметричные, с лёгким участием вспомогательной мускулатуры; частота дыхательных движений увеличена до 26 в минуту. Однако перкуторный звук сохранял лёгочный оттенок и свою симметричность над разными отделами лёгких. Аускультация у пациентки была несколько затруднена - дыхание отчётливо прослушивалось только на верхушках, в остальных отделах выслушивалось плохо; хрипы не определялись. Наиболее вероятно, что жировая ткань, ухудшавшая проведение звука, маскировала настоящую клиническую симптоматику и не позволяла определить характерные для возможной пневмонии признаки. Показатели сатурации укладывались во 2 степень дыхательной недостаточности - 81-83%. Со стороны сердечно-сосудистой системы определялась тахикардия до 108 ударов в минуту; ритмичность тонов сердца была сохранена. Несмотря на данные анамнеза жизни, у пациентки на момент поступления оставалось нормальное артериальное давление (АД =123/74 мм.рт.ст.).

После осмотра врачом приёмного покоя при поступлении пациентка была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии ОГАУЗ Детской инфекционной больницы им. Г.Е. Сибирцева.

Пациентке сразу же был выполнен ряд лабораторных исследований с целью уточнения тяжести её состояния и определения дальнейшей врачебной тактики:

В общем анализе крови (ОАК) от 04.11 выявлены неспецифические воспалительные изменения (WBC - 5,75 × 10*9 /л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счёт нейтрофилов: палочкоядерные - 11%, сегментоядерные - 62%; LYM - 22%; СОЭ - 50 мм/ч), анемия средней степени тяжести (RBC - 3,31 × 10*12/л, HB 93 г/л), некоторое уменьшение количества тромбоцитов (PLT 137 х 10*9/л) и снижение гематокрита (28,7%). Остальные показатели были в пределах нормы.

В биохимическом анализе крови (БАК) от 04.11 определялся повышенный уровень СРБ (24 мг/л) - маркер бактериального воспалительного процесса. Больная сдавала кровь после приёма пищи, поэтому зафиксирована постпрандиальная гипергликемия (глюкоза - 6,1 ммоль/л). Прочие показатели были в пределах нормальных значений (креатинин - 82 мкмоль/л, АЛТ - 34 ЕД, АСТ - 36 ЕД).

В анализе свёртывающей системы крови от 04.11 выявлена наклонность к гипокоагуляции (АЧТВ - 42 сек, ПТИ - 80%, протромбиновое время - 20 сек, фибриноген - 2,2 г/л, D-димер - отрицательный).

ПЦР мазка из зева и носа на SARS-CoV-2 (от 04.11) - обнаружена РНК Covid-19.

Принимая во внимание результаты общего и биохимического анализов крови, нельзя было исключить бактериальную инфекцию. Больной была назначена антибактериальная терапия - Цефтриаксон (2,0 г, 1 раз в день; внутривенно). Учитывая результаты объективного осмотра и воспалительную реакцию крови возникла необходимость добавить к терапии Дексаметазон (по 8 мг 2 раза в день, внутривенно) с противовоспалительной целью. Несмотря на то, что у пациентки отмечалась гипокоагуляция, требовалось назначение Эноксапарина (40 мг, 2 раза в день, подкожно) согласно методическим рекомендациям по лечению заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией у детей (Версия 2 от 03.07.2020) с целью профилактики тромбозов на период ограниченной двигательной активности в условиях нахождения в ОРИТ. Исходя из жалоб дополнительно был назначен муколитик Амброксол (по 30 мг 3 раз в день, per os).

В отделении реанимации и интенсивной терапии начата неинвазивная вентиляция лёгких (НВЛ) в геми-пронпозиции - высокопоточная оксигенация (ВПО) flow-25л/мин, FiO2-50%. Полная прон-позиция была невозможна для выполнения из-за наличия у пациентки выраженного ожирения, в связи больная находилась в геми-пронпозиции. На фоне респираторной поддержки достигнута SpO2 92%.

За первый день госпитализации в ОРИТ (04.11, 8 день болезни) на фоне проводимого лечения отмечалась отрицательная динамика состояния пациентки за счёт нарастания клинических симптомов дыхательной недостаточности: активного участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания с втяжением межрёберных промежутков и яремной ямки, выраженного тахипноэ до 36 в минуту. Однако уровень оксигенации оставался стабильным: на НВЛ - SpO2 92%, а при дыхании атмосферным воздухом SpO2 снижалась до 80%.

В связи с низкой эффективностью ранее проводимой респираторной поддержки больная была переведена на масочную вентиляцию в режиме SPONT PC Pi 10 см, ПДКВ-5 см, ДО-0.45, МВЛ-12 л/мин, flow-25л/мин, FiO2-50%. На таком фоне была достигнута сатурация 97%. Однако, находясь на высокопоточной оксигенотерапии, (при потоке 45 л/мин и фракции О2 50%) во время приёма пищи происходило снижение сатурации до 92%. В соответствии с вышеописанной картиной и положительным результатом мазка из зева и носа на наличие SARS-CoV-2 пациентка была переведена для дальнейшего лечения в респираторный госпиталь ОГБУЗ «Медико-санитарная часть № 2» с диагнозом «Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (ПЦР мазка от 04.11.21 г. положительный) тяжёлой степени тяжести, негладкое течение. Осложнение: Двусторонняя интерстициальная полисегментарная пневмония (объем поражения более 76%). ДН II степени. Лёгочная гипертензия 1-2 ст». Сопутствующий диагноз: «Ожирение (морбидное) 4 степени (ИМТ=58.7)», «Анемия средней степени, неуточненной этиологии».

При поступлении в ОГБУЗ «Медико-санитарная часть № 2» девочка была осмотрена врачом-анестезиологом и педиатром. На фоне проводимого лечения в объективном статусе прослеживалась отрицательная динамика за счёт нарастания симптомов дыхательной недостаточности: в положении лежа аускультативно определялось жёсткое дыхание, крепитация в нижних отделах, больше справа; ослабление дыхания в нижних отдела лёгких; приглушение тонов сердца.

В соответствии с имеющейся клинической картиной больной была назначена следующая терапия: Парацетомол в качестве антипиретика (500 мг при повышении температуры тела выше 38 С, per os), Дексаметазон с противовоспалительной целью в более высокой дозировке (20 мг в сутки, 2 раза в день, парентерально) в сочетании с Омепразолом (20 мг, 2 раза в день, per os), продолжена антибактериальная терапия Цефтриаксоном в том же объёме (2,0 г, 2 раза в сутки, внутримышечно), в качестве меры профилактики тромбообразования был назначен Эноксапарин (0,4 мл, подкожно, 2 раза в сутки). Учитывая степень поражения лёгочной ткани, больная получала препарат экзогенного сурфактанта по 75мг 2 раза в день, через небулайзер на протяжении 3 дней. Для увеличения неспецифической резистентности назначен Витамин С (4,0 гр, растворённые в 0,9% 250 мл NaCl, внутривенно капельно). По решению врачебной комиссии в качестве противовирусного препарата был назначен Ремдесивир (200 мг, растворённые в 0,9% 100 мл NaCl в первые сутки; начиная со вторых суток по 100 мг + NaCl 0,9% 100 мл). Продолжена аппаратная НИВЛ через лицевую маску в режиме SPONT: Ps 10 см вод.ст., РЕЕР 8 см вод.ст., Vt 510-550 мл, FiO2-70%. На этом фоне индекс оксигенации 204 мм рт.ст., SpO2 97%, ЧДД 20 в минуту.

На 05.11 (2 день в ОРИТ, 9 день болезни) состояние расценивалось как тяжёлое, стабильное. Было отмечено повышение артериального давления до 146/75 мм рт.ст., в связи с чем, в перечень получаемых препаратов был добавлен Эналаприл (2,5 мг, 2 раза в сутки). В этот же день были выполнены биохимический анализ крови (увеличение СРБ до 60 мг/л), анализ на ферритин (250 мкг/л) и прокальцитониновый тест (< 0,5 нг/мл) - результаты исследований не позволяли исключить бактериальную инфекцию. Положительный результат исследования крови на антитела IgM и IgG к Covid-19 (от 05.11.) подтвердил роль данного патогена в качестве этиологического фактора у конкретной пациентки.

Начиная с 06.11 (3 день в ОРИТ, 10 день болезни) пациентка переведена на ВПО (в режим HFlow, flow-30 л/мин, FiO2-35%) с сатурацией 97-98% и индексом оксигенации 207 мм рт.ст., а к 8.11 (5 день в ОРИТ, 12 день болезни) скорость потока увлажнённого кислорода была уменьшена до 3-5 л/мин при респираторном индексе 405 мм рт.ст. и сатурации 97%. За 5 дней пребывания в ОРИТ (по 08.11) состояние пациентки было стабилизировано, отмечена положительная динамика в виде уменьшения клиники дыхательной недостаточности (снижение показателей респираторной поддержки, увеличение индекса оксигенации). Для последующего лечения пациентка переведена из реанимационного в инфекционное отделение ОГБУЗ «Медико-санитарная часть № 2».

В ОАК от 08.11 отмечено повышение гемоглобина (123 г/л), общее количество лейкоцитов было несколько выше порогового уровня, но выраженность воспалительной реакции снизилась (WBC - 9,7 × 10*9 /л, сдвиг формулы вправо за счёт нейтрофилов - палочкоядерные не определялись, сегментоядерные - 72%; LYM - 20%; СОЭ - 20 мм/ч).

Положительная динамика клинической картины на фоне терапии чётко прослеживалась с 9.11 (6 день госпитализации, 13 день болезни) преимущественно за счёт уменьшения выраженности симптомов дыхательной недостаточности (отсутствовали жалобы на одышку, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвовала, ЧДД 22/мин, SpO2 97% на атмосферном кислороде. На 13й день болезни в респираторной поддержке больше не нуждалась).

В БАК от 10.11 (7 день госпитализации,14 день болезни) отмечалось уменьшение активности белка острой фазы (снижение ферритина до 108 мкг/л), что сочеталось с динамикой клинической картины заболевания.

В лабораторных анализах от 08.11 и 10.11 обращало на себя внимание повышение уровня глюкозы (11,9 и 16,1 ммоль/л соответственно), которое, вероятно, связано с назначением глюкокортикоидов. В связи с эти была проведена коррекция доз Дексаметазона (снижение до 12 мг/сутки) и назначен инсулин короткого действия Актропид в течении суток с трёхкратным введением (1 доза - 6 ЕД, 2 и 3 дозы - по 4 ЕД).

На 14 день болезни (10.11, 7 день госпитализации) была выполнена спиральная компьютерная томография грудной клетки, где выявлены признаки двусторонней интерстициальной полисегментарной пневмонии (рис. 1 - 8). Форма грудной клетки описана как обычная. Лёгочные поля расправлены. На томограммах бронхиальное дерево визуализировано до субсегментов: сами бронхи не деформированы, их просвет в пределах нормы, устья свободны, проходимость сохранена на всем протяжении. Во всех сегментах с обоих сторон определялись полиморфные, сливные участки уплотнения лёгочной ткани по типу матового стекла с участками консолидации. На этом фоне были видны просветы бронхов. Определялись фиброзные тяжи в проекции апикальной плевры обоих лёгких. Контуры диафрагмы чёткие, синусы свободные, свободная жидкость в плевральной полости отсутствовала. Трахея обычной формы и размеров, карина острая. Сосудистые структуры верхнего средостения с чёткими контурами и нормального диаметра, стенки сосудов без кальцинатов. Медиастинальные лимфоузлы и лимфоузлы корней обоих лёгких (без контрастного усиления) визуализированы единично, не увеличены. Сердце расположено обычно, размеры в пределах нормы. Выявлены умеренные дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника. Мягкие ткани грудной клетки без особенностей. По заключению врача-рентгенолога, объем поражённой лёгочной паренхимы достигал 95%. Наиболее вероятно, что патологический процесс у пациентки имел вирусную природу.

Рисунок 1

Рисунок 2

Рисунок 3

Рисунок 4

Рисунок 5

Рисунок 6

Рисунок 7

Рисунок 8

11.11 (16 день болезни, 8 день госпитализации) при определении РНК COVID-19 в мазках со слизистых оболочек методом ПЦР получен отрицательный результат.

В связи со стабилизацией клинической картины и положительной динамикой девушка была переведена в детское инфекционное отделение для дальнейшего лечения и наблюдения.

На момент перевода больная жалоб не предъявляла. При физикальном обследовании определялось жестковатое дыхание, хрипы отсутствовали, вспомогательная дыхательная мускулатура в дыхании не участвовала. Сатурация при дыхании атмосферным воздухом достигала 99%. Артериальное давление сохранялось в оптимальных пределах (125/75 мм.рт.ст., на фоне отмены Эналаприла).

Со стороны лабораторных показателей крови (от 12.11) наблюдалось уменьшение интенсивности воспалительной реакции (уровень СРБ снизился до 12 мг/л), но по прежнему сохранялся нейтрофильный лейкоцитоз (WBC 15,31 × 10*9; палочкоядерные - 6%, сегментоядерные -74%). Последний, можно трактовать как стероидный лейкоцитоз на фоне приёма Дексаметазона. Контроль гликемии показал удовлетворительные результаты (от 12.11 - 6,1 ммоль/л), инсулин в стационаре более не получала. Однако учитывая весь анамнез больной нельзя с полной уверенность исключить нарушения толерантности к глюкозе, поэтому необходимо провести дополнительное обследование в амбулаторных и госпитальных условиях. Параметры других лабораторных анализов и инструментальных обследований были в пределах нормы.

Больная была выписана из стационара 15 ноября (20 день болезни, 12 день госпитализации) с клиническим выздоровлением и рекомендацией дальнейшего наблюдения у участкового педиатра.

 

Заключение

Описание данного клинического случая наглядно демонстрирует исключение из существующей тенденции к более лёгкому течению новой коронавирусной инфекции у пациентов педиатрического профиля. Однако причиной развития такой тяжёлой формы, безусловно, является преморбидный фон больной, а именно выраженное ожирение в сочетании с артериальной гипертензией. Наличие в анамнезе последних диктует необходимость верно оценивать и прогнозировать тяжесть новой коронавирусной инфекции даже у пациентов с изначально гладким течением заболевания. Стоит отметить, что назначение некоторых препаратов «off-label» (в данной клиническом случае это был Ремдесивир, назначенный по решению врачебной комиссии) может вносить свой вклад в исход болезни у конкретных больных. В связи с вышеизложенным, требуется достаточно полно учитывать все особенности анамнеза жизни и клинической картины у пациентов любого возраста.

About the authors

Kirill Vladimirovich Samoylov

Siberian State Medical University

Author for correspondence.
Email: samoilov.krl@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8477-8551

Research laboratory assistant at the Department of Infectious Diseases and Epidemiology of the Siberian State Medical University of the Ministry of Health of Russian Federation

Russian Federation, 634050, Russia Federation, Tomsk, Moskovsky trakt, 2

Yuliya Alexandrovna Ermolaeva

Siberian State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: euassmu@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3043-9121

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Pediatrics with a course of endocrinology of the Siberian State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Tomsk, Russia Federation; Chief Freelance Specialist in Infectious Diseases of the Department of Health of the Tomsk Region, Tomsk, Russia Federation.

Russian Federation, 634050, Russia Federation, Tomsk, Moskovsky trakt, 2

Daria Alekseevna Ponomareva

Siberian State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: d-pon@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4947-8382

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Pediatrics with a course of endocrinology of the Siberian State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Tomsk, Russia Federation. 

Russian Federation, 634050, Russia Federation, Tomsk, Moskovsky trakt, 2

Anastasiya Aleksandrovna Khudyakova

Siberian State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: hudyakova2000@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1654-4611

6th year Student of the pediatric faculty, Siberian State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Tomsk, Russia Federation

Russian Federation, 634050, Russia Federation, Tomsk, Moskovsky trakt, 2

Anzhelika Vladimirovna Protsenko

Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: anzhelika_p_98@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0187-3404

Resident in Pediatrics, Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Novosibirsk, Russian Federation; Pediatrician of the Children's City Clinical Hospital No. 6, Novosibirsk, Russian Federation.

Russian Federation, 630091, Russia Federation, Novosibirsk, Krasnyy prospekt, 52.

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.