INVESTIGATION OF BACTERIAL AND VIRAL SLOW INTERVERTEBRAL DISC INFECTIONS


Cite item

Full Text

Abstract

Objective. Currently, few publications have been available regarding an effect of level, type of intrusion, and viral infections on spinal disc degeneration. The study was aimed to evaluate an incidence of indolent bacterial and viral intervertebral disc infections in unstratified group of patients operated on for spinal degenerative pathologies.

Material and methods. For the study, intraoperative disc samples were collected from patients who underwent discectomy and total spinal fusion surgery for degenerative pathologies between the years December, 2018 to January, 2020. 447 samples were examined obtained from 392 patients (189 women and 203 men) with a mean age of 58.1 years.

The following epidemiological and clinical data were collected: gender, age, spinal segments affected, type of surgical approach, preoperative C-reactive protein (CRP; reference range 0.0–0.5 mg/dL), and preoperative as well as 6-month postoperative ODI and NDI, both expressed as a percentage. The incidence of postoperative infections within six months after surgery as well as MI for each operated segment was assessed. Only patients with ventral cervical or dorsal thoracic access were enrolled in the study. In the lumbar region, the ventral assess was chosen for anterior lumbar interbody fusion, the lateral approach – for oblique or extreme lateral interbody fusion, and the dorsal approach in case of standard microdiscectomy of posterior transforaminal interbody fusion or transforaminal interbody fusion.

A logistic regression analysis was performed to model a risk of positive microbiological culture and a risk of emerging modal changes by using a set of independent variables selected in a stepwise manner by using the Akaike information criterion as a measure of quality of select procedure.

Results. MRI for modal analysis was available for all 447 segments. MRI revealed 45 type 1 SCs (10.07% of all segments), 118 type 2 SCs (26.4%), and 5 type 3 SCs (1.12%). Microbiological culture was available in 410 segments. In these 410 segments, 39 type 1 MCs, 113 type 2 MCs, and 5 type 3 MCs were found. A statistically significant relationship was found between SC type 2 and a positive microbiological result (p = 0.0127). In contrast, there were no statistically significant associations for type 1 and type 3 SCs (p =0.3052 and p =0.0767, respectively).

Conclusion. A relation between disc degeneration and infections seems unlikely. Histopathological evidence of inflammation in degenerated discs is rare and unrelated to microbiological findings.

Full Text

Введение В течение длительного времени ведутся дискуссии о том, вызваны ли дегенерация межпозвонковых дисков и боль в пояснице вялотекущей инфекцией дисков [3, 18, 27]. В 2001 году [13] было упомянуто о связи между вялотекущей инфекцией межпозвонковых дисков и ишиасом (воспалением седалищного нерва). В 1977 году [15] сообщили о повышенных уровнях иммуноглобулинов у пациентов с ишиасом. Основываясь на этих выводах, [13] исследовали ткань диска на наличие микроорганизмов и обнаружили положительные результаты микробиологического посева в 53% образцов. Cutibacterium acnes (ранее Propionibacterium acnes) и коагулазонегативные стафилококки (КС) являются наиболее распространенными микроорганизмами, вызывающими вялотекущие инфекции [17, 22, 23]. Cutibacterium acnes — анаэробная грамположительная бактерия, входящая в состав нормальной флоры кожи. Помимо своей роли в акне, как оппортунистический патоген, он может вызывать послеоперационные инфекции [9]. КС – это грамположительные, коагулазонегативные, факультативно-анаэробные кокки, которые встречаются преимущественно скоплениями и колонизируют кожу и слизистые оболочки человека. Кроме того, КС представляют собой один из основных внутрибольничных патогенов [21]. Помимо бактерий, в ткани межпозвонкового диска также были идентифицированы вирусы [5]. В нескольких исследованиях пытались выяснить, существует ли связь между слабовыраженной инфекцией и признаками воспаления при гистопатологическом исследовании. Однако ни одно из них не смогло найти такую ассоциацию [25, 39].

Микроорганизмы также несут ответственность за модические изменения (MИ) [13, 30, 35]. МИ представляют собой поражения костного мозга позвонков и делятся на три типа. Тип 1 (низкий сигнал на Т1-взвешенной МРТ и высокий сигнал на Т2-взвешенной МРТ) представляет отек и воспаление костного мозга. Тип 2 (высокий сигнал на Т1- и Т2-взвешенных МРТ) представляет собой преобразование красного костного мозга в желтый жировой мозг. Тип 3 (слабый сигнал на Т1- и Т2-взвешенных МРТ) описывает костный склероз [11, 12]. В литературе есть несколько намеков на то, что МИ связаны с болями в пояснице [36, 37]. В то время как спондилодисцит высокой степени обычно показывает тип 1 MИ в сочетании с изменениями сигнала дискового пространства, инфекция низкой степени может вызывать только MИ без изменений сигнала диска [31]. Кроме того, тип 1 MИ значительно более вероятен, когда соседние позвоночные диски показали положительный результат посева с анаэробными бактериями, такими как Propionibacterium acnes [4, 7, 20].

Существует мало литературы о влиянии уровня, вида доступа и вирусных инфекций на дегенерацию диска. Целью данного исследования была оценка частоты вялотекущих бактериальных и вирусных инфекций межпозвонковых дисков в неотобранной группе пациентов, оперированных по поводу дегенеративных патологий позвоночника.

Этические нормы

В этом исследовании мы строго придерживаемся принципов научной этики, которые включают в себя честность, объективность и конфиденциальность. Все использованные источники информации были тщательно проверены на достоверность, а все ссылки на авторов и источники указаны в тексте исследования. Мы также стремимся обеспечить полноту и объективность анализа, опираясь на достоверные источники и представляя различные точки зрения на изучаемые вопросы.

Материалы и методы

Для исследования были собраны образцы дисков во время операции у пациентов, перенесших дискэктомию и операцию спондилодеза всего позвоночника в связи с дегенеративными патологиями в период с декабря 2018 г. по январь 2020 г. Критериями исключения были возраст < 18 лет, острый спондилодисцит (т.е. повышенные воспалительные процессы, лихорадка, ухудшение общего состояния), опухоли, травматические переломы.

Были собраны следующие эпидемиологические и клинические данные: пол, возраст, пораженные сегменты позвоночника, тип хирургического доступа, предоперационный показатель С-реактивного белка (СРБ; референсный диапазон 0,0–0,5 мг/дл), а также дооперационный и шестимесячный послеоперационный ODI и NDI, оба выражены в процентах. Также была оценена частота возникновение послеоперационных инфекций в течение шести месяцев после операции. МИ оценивали для каждого оперированного сегмента. В это исследование были включены только пациенты с вентральным хирургическим доступом в шейном отделе или дорсальным доступом в грудном отделе. В поясничной области был выбран вентральный доступ для переднего поясничного межтелового спондилодеза, латеральный доступ для косого или крайнего латерального межтелового спондилодеза и дорсальный доступ в случаях стандартной микродискэктомии заднего трансфораминальногомежтелового спондилодеза или трансфораминального межтелового спондилодеза.

 

Сбор интраоперационных образцов

Каждый пациент получил однократную инъекцию 1500 мг цефуроксима в качестве профилактики за 30 мин до операции. В случае аллергии на пенициллин или цефалоспорины было введено 600 мг клиндамицина. Для дезинфекции кожи были использованы дигидрохлорид октенидина и пропанол. После очистки стерильной салфеткой выполнялся разрез кожи. Была выполнена дискэктомия, и образец позвоночного диска был разделен на две части. Одну часть в нефиксированном виде отправляли на дальнейшее микробиологическое и ПЦР-исследование, а оставшуюся ткань помещали во флакон с 4% раствором формальдегида для гистопатологического анализа. Если оперировали более одного сегмента позвоночника, ткань каждого межпозвонкового диска собирали отдельно и относили к нужному сегменту. Затем был проведен дальнейший анализ отдельно для всех пораженных сегментов.

Микробиологическая культура

Образцы тканей механически гомогенизировали, а затем высевали на колумбийский кровяной агар, шоколадный кровяной агар и агар Шедлера, производителем которых является компания ООО «Биомедиа». Обработку образцов и инокуляцию проводили на рабочем столе с ламинарным потоком. Образцы инкубировали при 36 °C в аэробных (колумбийский агар), 5% CO 2 (шоколадный агар) или анаэробных (агар Шедлера) условиях и ежедневно оценивали рост микробов.

В случае роста идентификацию микроорганизмов проводили с помощью систем Vitek 2 (Biomerieux) и Maldi TOF (Bruker). Окончательный диагноз бактериального роста ставили через 7 дней инкубации.

ПЦР в реальном времени

Свежие образцы ткани разрезали на мелкие фрагменты под стерильным рабочим столом. Кусочки общим объемом около 3 × 3 × 3 мм переносили в стерильную микроцентрифужную пробирку объемом 2 мл, содержащую 800 мкл ATL-буфера (Qiagen, Германия) и 100 мкл протеиназы К (20 мг/мл, Qiagen), для проведения расщепление протеиназой К при 56 ° C в течение как минимум 2 ч (максимум в течение ночи). ДНК экстрагировали с использованием прибора QIAsymphony (Qiagen) в сочетании с мини-набором QIAsymphony DSP Virus/Pathogen Mini Kit (Qiagen), как описано в инструкциях производителя. Концентрацию ДНК измеряли спектрофотометрически на приборе Nanodrop 1000 (ThermoFisher). Для ПЦР использовали максимум 100 нг/мкл ДНК. ПЦР в реальном времени на цитомегаловирус (ЦМВ) и вируса простого герпеса типов 1 и 2 (ВПГ-1, ВПГ-2), включая контроль выделения (внутренний метод), проводили с использованием праймеров и зондов (TIB Molbiol, таблица 1) и 2×TaqMan Fast Universal. Амплификацию ПЦР в реальном времени проводили с использованием системы AB 7500 Fast DX Real Time System (ThermoFisher) с профилем термоциклирования 95°C в течение 2 мин, за которым следовали 50 циклов 95°C в течение 5 с, 60°C в течение 35 с и 72°С в течение 2 мин. Еще одна внутренняя ПЦР в реальном времени была проведена для оценки качества образцов и целостности ДНК с геном домашнего хозяйства размером 300 п.н. (PLZF, TIB Molbiol, таблица 1). Анализ кривой плавления выполняли с использованием 2×Power Up SYBR Green Master Mix (ThermoFisher). Для всех анализов использовалось программное обеспечение для документации ABI 7500 (SDS v1.4.1 и 7500 Software v2.0.6, ThermoFisher).

Таблица 1. Обнаружение ВПГ-1, ВПГ-2 и ЦМВ зондами Primer и TaqMan

Гистопатологический анализ

Ткань для гистопатологического анализа помещали во флакон, содержащий 4% раствор формальдегида. Флакон отправлялся в лабораторию невропатологии, где ткань была помещена в Osteomoll (Merck, Германия), быстродействующий декальцинирующий раствор для гистологии, содержащий соляную кислоту и формальдегид, на 2 часа. Ткань помещали в тканевый процессор на ночь, а затем заливали в парафин. Делали срезы толщиной 5 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином и закрывали покровным стеклом. Ретроспективно были вырезаны и окрашены дополнительные срезы для демонстрации различных инфекционных включений. Гистопатологическое исследование ткани включало оценку наличия участков некроза и скоплений крупных реактивных хондроцитов как признаков регенерации ткани.

Статистический анализ

Номинальные переменные описываются абсолютными и относительными частотами. Метрические переменные сообщаются с соответствующими средним значением и стандартным отклонением. Для проверки связи между номинальными переменными использовался точный критерий Фишера. Тесты Уилкоксона-Манна-Уитни были выполнены для проверки различий между двумя группами ненормированных метрических или порядковых переменных. Был проведен логистический регрессионный анализ для моделирования риска положительной микробиологической культуры и риска проявления модических изменений с использованием набора независимых переменных. Предполагается, что все наблюдения независимы. Регрессионные модели для положительных результатов посева и всех трех типов модических симптомов использовались отдельно для подгрупп образцов пациентов из шейного отдела позвоночника и из грудопоясничного отдела позвоночника. Переменные отбирались поэтапно с использованием информационного критерия Акаике в качестве меры качества процедуры отбора. Уровень значимости был установлен на 0,05.

Полученные результаты

Было исследовано 447 образцов от 392 пациентов (189 женщин и 203 мужчин) со средним возрастом 58,1 года. Исходные характеристики пациентов представлены в таблице 2.

Из них 93 (23,7%) больным выполнены операции на шейном, 4 (1,02%) грудном и 295 (75,3%) поясничном отделах позвоночника с дискэктомией. У большинства пациентов (262; 66,84%) использован дорсальный хирургический доступ, затем вентральный (117; 29,85%) и латеральный доступ (13; 3,32%). В шейном отделе использовали только вентральный доступ. У 24 пациентов для операции использовался вентральный доступ. У 13 пациентов был выполнен латеральный доступ. 161 больному выполнена дискэктомия со спондилодезом. У 36 пациентов было оперировано два сегмента, у восьми – три сегмента, у одного пациента — четыре сегмента. Всего было исследовано 447 сегментов и образцов дисков. Наиболее часто встречался поясничный сегмент L4/5 (29,37%). Наиболее частым шейным сегментом был С5/6 (10,54%).

Таблица 2. Исходные характеристики пациентов

Предоставляются среднее значение, стандартное отклонение и медиана для метрических переменных, а также абсолютные и относительные частоты для номинальных и порядковых переменных для всей исследуемой популяции.

Таблица 3. Количество и частота обнаружения микроорганизмов

Микробиологическая культура

Было исследовано 410 сегментов. Положительный посев был обнаружен в 159 (38,78%) сегментах. Всего в этих 159 сегментах было выделено 180 микробов. Количество и частота встречаемости всех обнаруженных микроорганизмов приведены в таблице 3 коагулазоотрицательные стафилококки были наиболее часто идентифицируемыми микроорганизмами, обнаруженными в 96 сегментах (23,41%), за ними следовали Cutibacterium acnes, обнаруженные в 74 сегментах (18,05%). Пациенты мужского пола поражались значительно чаще (р = 0,00036).

Был обнаружен по крайней мере один положительный результат посева у 88 (48,35%) пациентов мужского пола и только у 53 (29,76%) пациентов женского пола. Шейные сегменты (57,14%) показали положительный результат культуры чаще, чем поясничные сегменты (32,08%) (p  < 0,001). Тест на значимость не проводился для грудных сегментов из-за низкого числа случаев (таблица 2; n = 4).

Логистическую регрессию проводили отдельно для шейного и поясничного сегментов, чтобы выявить параметры, влияющие на частоту положительных результатов микробиологической культуры. Включенными параметрами были пол, возраст, СРБ, ODI для поясничного и NDI для шейных сегментов, хирургический доступ и признаки воспаления в гистопатологическом анализе. Женщины показали значительно более низкий риск получения положительного результата посева в шейном отделе позвоночника (p < 0,001). Возраст (p = 0,133), СРБ (p = 0,982) и NDI (p = 0,936) не оказали существенного влияния на частоту возможных положительных результатов посева. В поясничном отделе позвоночника никакие параметры не оказывали значимого влияния на частоту положительных результатов посева (возраст p = 0,112; пол р = 0,182; боковой доступ р = 0,412; вентральный доступ р = 0,594; СРБ р  = 0,498; ODI р  = 0,225; признаки воспаления в гистопатологии р  = 0,778).

ПЦР проводили во всех 447 сегментах. Инфекции ВПГ-1, ВПГ-2 или ЦМВ не были обнаружены.

Гистопатологическое исследование

Результаты были получены для 443 из 447 сегментов. Анализ выявил признаки воспаления в 15 из 443 (3,39%) образцов диска. Восемь образцов показали легкие, пять умеренных и два тяжелых признака ассоциированной дегенерации. Эти положительные результаты были обнаружены у пациентов, перенесших дорсальную операцию на поясничном отделе позвоночника только по поводу дискэктомии. Три сегмента с гистологическими признаками воспаления показали положительный MИ 2 типа. В логистическом регрессионном анализе признаки воспаления не были значимо связаны с положительным результатом посева (p = 0,778).

Хирургический доступ

У 61 (55,45%) из 110 пациентов, оперированных вентральным доступом, был хотя бы один положительный результат посева. У 73 (30,80%) из 237 пациентов, оперированных дорсальным доступом, был положительный результат, а у 7 из 13 (53,85%) пациентов, оперированных латеральным доступом. Вентральные доступы достоверно ассоциировались с положительным результатом (p <0,001). Сегменты, где использовался дорсальный доступ, значительно реже показывали положительную культуру (p < 0,001). Значимая связь (p = 0,386) в группе с боковым доступом не была обнаружена.

Предоперационные параметры

Среднее значение СРБ составило 0,39 мг/дл (стандартное отклонение: 0,71) у пациентов с положительным результатом посева и 0,42 мг/дл (стандартное отклонение: 0,61) у пациентов с отрицательным результатом посева. Разница была недостоверной (р = 0,2162).

Среднее значение ODI составило 53,99% у пациентов с положительным посевом и 58,14% у пациентов с отрицательным результатом посева (p = 0,1193). Среднее значение NDI составило 38,3% у пациентов с положительным посевом и 43,13% у пациентов с отрицательным результатом посева (p = 0,2257).

Послеоперационные параметры

Через 6 месяцев после операции средний ODI составил 21,74% в группе с положительным результатом посева и 29,18% в группе с отрицательным результатом посева. При значении р=0,138 критерий Уилкоксона-Манна-Уитни дает незначительную разницу. NDI через 6 месяцев после операции составил 23,54% в группе с положительным посевом и 25,72% в группе с отрицательным результатом посева (p  = 0,5332). Послеоперационные инфекции возникли у 4 из 392 (1,02%) пациентов (1 женщина, 3 мужчины). Все четыре были случаями спондилодисцита в сегменте, в котором выполнялась операция. В двух случаях дополнительно образовался поясничный абсцесс. Все пациенты были старше 60 лет. У трех пациентов интраоперационная культура ткани диска была положительной; один был положительным на Cutibacterium acnes, один для коагулазоотрицательных стафилококков и один для Cutibacterium acnes и коагулазоотрицательных стафилококков. Удалось выделить микроорганизмы, вызывающие послеоперационную инфекцию, в двух из четырех случаев, в обоих случаях из пункций поясничного абсцесса. В одном случае Staph. aureus, в другом случае Cutibacterium acnes. Пациент со Staph. aureus, выделенный в послеоперационном периоде, не выявил микроорганизмов в интраоперационной культуре ткани диска. У пациента, у которого после операции были выделены Cutibacterium acnes, в интраоперационной культуре были обнаружены Staph. hominis.

Выводы

МРТ для анализа МИ была доступна для всех 447 сегментов. На МРТ обнаружено 45 СК 1-го типа (10,07% от всех сегментов), 118 СК 2-го типа (26,4%) и 5 СК 3-го типа (1,12%). Микробиологическая культура была доступна в 410 сегментах. В этих 410 сегментах обнаружены 39 ТК 1-го типа, 113 ТК 2-го типа и 5 ТК 3-го типа. Обнаружена статистически значимая связь между СК 2 типа и положительным микробиологическим результатом (р = 0,0127). Напротив, не было статистически значимых ассоциаций относительно СК типа 1 и типа 3 (р = 0,3052 и р = 0,0767 соответственно). Логистическую регрессию проводили отдельно для шейного и поясничного сегментов, чтобы выявить параметры, которые могут влиять на частоту модических симптомов. Оцениваемыми параметрами были возраст, пол, результат посева, ODI, NDI, CRP, хирургический доступ. Модель логистической регрессии для шейных сегментов показала, что пол был единственным параметром, который значительно влиял на возникновение любого MИ. Женщины были связаны со значительно более низким риском СК 2 типа (p = 0,021). В поясничном отделе позвоночника единственным значимым параметром, влияющим на появление СК, был ODI. Более высокий ODI значительно снижал риск MИ 2 типа (p  = 0,009).

Обсуждение

Мы видели наличие по крайней мере одной бактерии в 38,78% всех исследованных дисков. Это похоже на показатели, о которых сообщается в литературе [22, 25]. Авторы [31], проанализировав результаты 14 исследований с участием 1454 пациентов, обнаружили среднюю частоту бактериального роста в 41,2%, роста Cutibacterium acnes в 28,7% и коагулазоотрицательных стафилококков в 9,8% всех исследованных дисков. Cutibacterium acnes был наиболее часто выделяемым микроорганизмом, ответственным за 73,9% всех положительных результатов, за которым следовал коагулазоотрицательные стафилококки, на долю которых приходилось 25,5% всех результатов. Альфа-гемолитические стрептококки, виды Micrococcus, Corynebacterium, Actinomyces были обнаружены в 1% или менее всех культур. Интересно, что хотя многие исследования выявили более высокие показатели Cutibacterium acnes, чем коагулазоотрицательных стафилококков [2, 7, 13, 14, 17, 22, 38, 40], коагулазоотрицательные стафилококки были наиболее часто выделяемыми микроорганизмами в исследовании. Cutibacterium acnes ассоциированы с волосяными фолликулами и сально-волосяными единицами [6, 16, 32, 33]. Отметим, что предоперационная дезинфекция недостаточно проникает в фолликулы, где локализуется примерно 25% кожной бактериальной популяции [1]. Предположительно, это может привести к более высоким шансам на выживание Cutibacterium acnes, что объясняет пропорционально более высокие показатели обнаружения Cutibacterium acnes в литературе. С другой стороны, более поверхностное расположение коагулазоотрицательных стафилококков на коже может способствовать заражению ими образцов. Кроме того, они принадлежат к бактериальной экосистеме больниц, общественного транспорта и сельских домов [29], что также может увеличить риск заражения.

Участники мужского пола были значительно более часто связаны с более высокой частотой положительных результатов посева. Напротив, предыдущие исследования обнаружили одинаковое распределение результатов Cutibacterium acnes в шейном и поясничном отделах позвоночника [25, 34]. При этом исследоваоели шейных дисков ранее сообщали о частоте положительных результатов культивирования в 13,6%, что значительно ниже, чем в данном исследовании [24]. Лишь в нескольких работах оценивали влияние хирургического подхода и уровня операции на частоту положительных культур. Бактерии колонизируют сальные, богатые железами участки, такие как лицо, грудь и спина. Они также присутствуют на сухих и влажных участках кожи, таких как ягодицы, предплечья, внутренняя часть локтя [16, 30]. Кроме того, мужчины чаще заражены Cutibacterium acnes, чем женщины [8]. Для будущих исследований представляют интерес дальнейшие исследования роли кожной флоры и ее связи с положительными результатами микробиологического посева межпозвонковых дисков.

Слегка повышенное значение СРБ может указывать на вялотекущую инфекцию и необходимость антибактериальной терапии. Однако авторы не смогли обнаружить какого-либо значительного эффекта. На самом деле средний дооперационный СРБ и другие показатели были несколько ниже у пациентов с положительными результатами посева, хотя разница между группами с положительным и отрицательным посевом была незначительной.

Учитывая послеоперационный результат, связанный с микробиологической культурой, ни ODI, ни NDI не были значимо связаны с результатом культуры. У трех из четырех пациентов, у которых развилась послеоперационная инфекция, был получен положительный результат межоперационной микробиологической культуры. Однако у двух пациентов, у которых удалось выделить микроорганизм, ответственный за послеоперационную инфекцию, бактерии, вызывающие послеоперационную инфекцию, отличались от микроорганизмов, обнаруженных в культуре диска. Таким образом, клиническая значимость интраоперационной культуры диска для прогнозирования и лечения послеоперационного спондилодисцита остается неясной и сомнительной.

Исследования вирусных инфекций межпозвонкового диска проводятся редко [5, 19, 41]. Известно о распространенности положительных результатов ПЦР [5] у 56,25% для ВПГ-1 и 37,5% для ЦМВ у 16 пациентов. При этом ученые [41] исследовали ткань грыжи межпозвонкового диска 15 пациентов на наличие ДНК герпесвируса и не обнаружили каких-либо вирусных патогенов. В наших образцах не обнаружены признаки какой-либо инфекции межпозвонковых дисков ВПГ-1, ВПГ-2 или ЦМВ. Связь между инфекциями ВПГ-1, ВПГ-2 и ЦМВ и дегенерацией межпозвонковых дисков кажется маловероятной.

В 3,39% наших образцов дисков были проявлены гистопатологические признаки воспаления. Причиной была поясничная грыжа диска. Не обнаружено значимой связи между положительным результатом посева и гистопатологическими изменениями. Исследована [39] возможная связь между МИ типа 1 и слабовыраженной инфекцией в поясничном отделе позвоночника. Они не обнаружили гистопатологических признаков воспаления. Это соответствует [25], которые обнаружили положительные культуры в 45% дисков (76 из 169), но не обнаружили гистологических признаков воспаления. Авторы предположили, что бактерии внутри дисков образуют биопленку, позволяющую эндемически колонизировать межпозвонковые диски без воспаления и дегенерации. Подтверждено с помощью лазерной микроскопии существование биопленочных образований [23]. Тем не менее, нет доказательств, является ли присутствие бактерий в диске человека физиологическим процессом или инфекцией.

Согласно литературным данным [7, 28], было ожидаемо, что тип 1 MИ будет в значительной степени связан с появлением бактерий. В выборке МИ 2-го типа были достоверно связаны с положительными микробиологическими культурами, а МИ 1-го и 3-го типов — нет. Однако следует отметить, что МИ 1-го и 3-го типов наблюдались гораздо реже, чем МИ 2-го типа. Авторы [26] обнаружили, что инъекция Cutibacterium acnes в межпозвонковые диски, индуцирует MИ 1 типа на животной модели. Тем не менее, в литературе нет единого мнения относительно МИ и назначения антибиотиков. В исследовании назначали амоксициллин-клавуланат (500 мг/125 мг) в таблетках с 8-часовыми интервалами в течение 100 дней пациентам, страдающим хронической БНС с СК 1 типа [18]. Антибиотический протокол этого исследования был значительно более эффективным, чем группа плацебо, по всем исходам. Напротив, другая группа авторов не смогла показать какого-либо клинически значимого эффекта трехмесячного перорального лечения антибиотиками у пациентов [4]. Мы не смогли найти связь между МИ и ухудшением клинического состояния по данным ODI или NDI. Напротив, мы обнаружили, что более высокий ODI (т. е. худшее клиническое состояние) значительно снижает частоту присутствия MИ 2 типа.

Наше исследование имеет несколько ограничений. Мы собрали только один образец диска. Из-за отсутствия большего количества контрольных культур нельзя исключать контаминацию. Однако [22] утверждают, что эндогенный контроль не обязательно позволяет идентифицировать загрязненную ткань диска. Возможным способом различения загрязнения кожи и инфекции диска может быть сравнительная геномика бактерий из кожи и ткани диска [10, 22]. На положительные результаты микробиологического посева могут влиять различные параметры, такие как время операции. Будущие исследования также должны быть направлены на изучение влияния этих параметров на частоту положительных результатов. Кроме того, профилактика антибиотиками может привести к более высокому уровню ложноотрицательных результатов посева [42]. Однако мы хотели показать распространенность Cutibacterium acnes и других патогенов в реальной популяции пациентов. Мы считаем, что предоперационная антибиотикопрофилактика является неотъемлемой частью рутинной хирургии позвоночника и не должна откладываться до получения образцов тканей.

Вывод

Связь дегенерации диска и инфекций, вызванных ВПГ-1, ВПГ-2 и ЦМВ, представляется маловероятной. Гистопатологические признаки воспаления в дегенерированных дисках встречаются редко и не связаны с микробиологическими данными. Пациенты мужского пола имели значительно более высокий риск положительных результатов микробиологического посева. Существует статистически значимая связь между СК типа 2 и положительными микробиологическими результатами. Примечательно, что эта взаимосвязь не имела клинического значения. Связь между пред-/послеоперационным ODI и NDI и результатами посева выявлена не была. При проведении предоперационной антибиотикопрофилактики и отсутствии контрольных посевов, важным ограничением исследования является то, что нельзя исключать ложноотрицательные результаты в отношении заражения культурой. Необходимо провести дальнейшие исследования клинической значимости более высоких показателей положительных микробиологических результатов, связанных с хирургическим доступом, уровнем сегмента и полом. При рассмотрении этих факторов роль местной кожной флоры и контаминация образцов должны быть в центре внимания.

Все авторы настоящего исследования внесли равный вклад в работу.

×

About the authors

Somon Kurbonovich Isroilov

Bashkir State Medical University

Email: somonisroilov@rambler.ru

Student

Russian Federation, 450008, Republic of Bashkortostan, Ufa, st. Lenina, 3

Marsel Albertovich Shigapov

Bashkir State Medical University

Email: marsruber2804@gmail.com

Student

450008, Republic of Bashkortostan, Ufa, st. Lenina, 3

Artur Murasov

Bashkir State Medical University

Email: murasov_artur@mail.ru

Student

450008, Republic of Bashkortostan, Ufa, st. Lenina, 3

Aliya Gumerovna Kuzhabaeva

Bashkir State Medical University

Email: aliya.kuzhabaeva98@mail.ru

Student

450008, Republic of Bashkortostan, Ufa, st. Lenina, 3

Kirill Nikonorov

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education “Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University” of the Ministry of Healthcare of Russian Federation

Email: k.nikonorov@yandex.ru

Student

197022, Russian Federation, St. Petersburg, st. Leo Tolstoy, d. 6-8

Maria Vyacheslavovna Skudarnova

Rostov State Medical University

Author for correspondence.
Email: margaritasokolova537@gmail.com

Student

Russian Federation, Rostov-on-Don, Nahichevansky av., 29

References

  1. Achermann Y., Goldstein E.J., Coenye T., Shirtliff M.E. Propionibacterium acnes: from commensal to opportunistic biofilm-associated implant pathogen. Clinical Microbiology Reviews. 2014, vol. 27, no. 3, pp. 419–440.
  2. - https://journals.asm.org/doi/10.1128/CMR.00092-13
  3. [https://doi.org/10.1128/CMR.00092-13]
  4. Aghazadeh J., Salehpour F., Ziaeii E., Javanshir N., Samadi A., Sadeghi J., Mirzaei F., Naseri Alavi S.A. Modic changes in the adjacent vertebrae due to disc material infection with Propionibacterium acnes in patients with lumbar disc herniation. European Spine Journal, 2017, vol. 26 no. 12, pp. 3129–3134. - https://link.springer.com/article/10.1007/s00586-016-4887-4
  5. [https://doi.org/10.1007/s00586-016-4887-4]
  6. Albert H.B., Sorensen J.S., Christensen B.S., Manniche C. Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized clinical controlled trial of efficacy. European Spine Journal, 2013, vol. 22 no. 4, pp. 697–707. - https://link.springer.com/article/10.1007/s00586-013-2675-y
  7. [https://doi.org/10.1007/s00586-013-2675-y]
  8. Alpantaki K., Zafiropoulos A., Tseliou M., Vasarmidi E., Sourvinos G. Herpes simplex virus type-1 infection affects the expression of extracellular matrix components in human nucleus pulposus cells. Virus Research. 2019, vol. 259, pp. 10–17. - https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0168170218303502?via%3Dihub
  9. [https://doi.org/10.1016/j.virusres.2018.10.010]
  10. Arndt J., Charles Y.P., Koebel C., Bogorin I, Steib J.-P. Bacteriology of degenerated lumbar intervertebral disks. Journal of Spinal Disorders & Techniques. 2012, vol. 25, no. 7, pp. 211-216. - https://journals.lww.com/jspinaldisorders/Abstract/2012/10000/Bacteriology_of_Degenerated_Lumbar_Intervertebral.13.aspx
  11. [https://doi.org/10.1097/BSD.0b013e318269851a]
  12. Becker K., Heilmann C., Peters G. Coagulase-negative staphylococci. Clinical Microbiology Reviews, 2014, vol.27, no 4, pp. 870-926. - https://journals.asm.org/doi/10.1128/CMR.00109-13
  13. [https://doi.org/10.1128/cmr.00109-13]
  14. Capoor M.N., Ruzicka F., Machackova T., Jancalek R., Smrcka M., Schmitz J.E., Hermanova M., Sana J., Michu E., Baird J.C., Ahmed F.S., Maca K., Lipina R., Alamin T.F., Coscia M.F., Stonemetz J.L., Witham T., Ehrlich G.D., Gokaslan Z.L., Mavrommatis K., Birkenmaier C., Fischetti V.A., Slaby O. Prevalence of Propionibacterium acnes in intervertebral discs of patients undergoing lumbar microdiscectomy: a prospective cross-sectional study. PLoS ONE, 2016, vol. 11, no. 8 - https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0161676
  15. [https://doi.org/10.1371/journal.pone.0161676]
  16. Capoor MN, Ruzicka F, Schmitz JE, James GA, Machackova T, Jancalek R, Smrcka M, Lipina R, Ahmed FS, Alamin TF, Anand N, Baird JC, Bhatia N, Demir-Deviren S, Eastlack RK, Fisher S, Garfin SR, Gogia JS, Gokaslan ZL, Kuo CC, Lee Y-P, Mavrommatis K, Michu E, Noskova H, Raz A, Sana J, Shamie AN, Stewart PS, Stonemetz JL, Wang JC, Witham TF, Coscia MF, Birkenmaier C, Fischetti VA, Slaby O. Propionibacterium acnes biofilm is present in intervertebral discs of patients undergoing microdiscectomy. PLoS ONE, 2017, vol. 12, no. 4 https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0174518
  17. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174518
  18. Chen Y., Wang X., Zhang X., Ren H., Huang B., Chen J., Liu J., Shan Z., Zhu Z., Zhao F.. Low virulence bacterial infections in cervical intervertebral discs: a prospective case series. European Spine Journal, 2017, vol. 27, no. 10, pp. 2496-2505. - https://link.springer.com/article/10.1007/s00586-018-5582-4
  19. [https://doi.org/10.1007/s00586-018-5582-4]
  20. Coscia M.F., Denys G.A., Wack M.F. Propionibacterium acnes, coagulase-negative staphylococcus, and the “biofilm-like” intervertebral disc. Spine, 2016, vol. 41, no. 24, pp. 1860-1865. - https://journals.lww.com/spinejournal/Fulltext/2016/12150/Propionibacterium_acnes,_Coagulase_Negative.3.aspx
  21. [https://doi.org/10.1097/BRS.0000000000001909]
  22. Dudli S., Fields A.J., Samartzis D., Karppinen J., Lotz J.C. Pathobiology of Modic changes. European Spine Journal, 2016, vol. 25, no. 11, pp. 3723-3734. - https://link.springer.com/article/10.1007/s00586-016-4459-7
  23. [https://doi.org/10.1007/s00586-016-4459-7]
  24. Fritzell P., Bergström T., Jönsson B., Andersson S., Skorpil M., Muhareb Udby P., Andersen M., Hägg O. Antibiotics should not be used to treat patients with back/leg pain. Acta Orthopaedica, 2021, vol. 92, no. 1, pp. 1-3. - https://actaorthop.org/actao/article/view/780
  25. [https://doi.org/10.1080/17453674.2020.1855561]
  26. Georgy M.M., Vaida F., Stern M., Murphy K. Association between type 1 modic changes and propionibacterium acnes infection in the cervical spine: an observational study. American Journal of Neuroradiology. 2018, vol. 39, no. 9, pp. 1764-1767. - http://www.ajnr.org/content/39/9/1764
  27. [https://doi.org/10.3174/ajnr.A5741]
  28. Gilbert J.A., Stephens B. Microbiology of the built environment. Nature Reviews Microbiology. 2018, vol. 16, no. 11, pp. 661–670. - https://www.nature.com/articles/s41579-018-0065-5
  29. [https://doi.org/10.1038/s41579-018-0065-5]
  30. Grice E.A., Kong H.H., Conlan S., Deming C.B., Davis J., Young A.C., Program N.C.S., Bouffard G.G., Blakesley R.W., Murray P.R., Green E.D., Turner M.L., Segre J.A. Topographical and temporal diversity of the human skin microbiome. Science. 2009, vol. 324, no. 5931, pp. 1190-1192. - https://www.science.org/doi/10.1126/science.1171700
  31. [https://doi.org/10.1126/science.1171700]
  32. Iyer S., Louie PK., Nolte M.T., Phillips F.M. The relationship between low-grade infection and degenerative disk disease: a review of basic science and clinical data. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2019, vol. 27, no. 14, pp. 509-518. - https://journals.lww.com/jaaos/Abstract/2019/07150/The_Relationship_Between_Low_Grade_Infection_and.2.aspx
  33. [https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-18-00257]
  34. Jahns A.C., Alexeyev O.A. Three dimensional distribution of Propionibacterium acnes biofilms in human skin. Experimental Dermatology. 2014, vol. 23, no. 9, pp. 687–689. - https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/exd.12482
  35. [https://doi.org/10.1111/exd.12482]
  36. Jahns A.C., Lundskog B., Berg J., Jonsson R., McDowell A., Patrick S., Golovleva I., Palmer R.H., Alexeyev O.A. Microbiology of folliculitis: a histological study of 39 cases. APMIS. 2014, vol. 122, no. 1, pp. 25–32. - https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/apm.12103
  37. [https://doi.org/10.1111/apm.12103]
  38. Javanshir N., Salehpour F., Aghazadeh J., Mirzaei F., Naseri Alavi S.A. The distribution of infection with Propionibacterium acnes is equal in patients with cervical and lumbar disc herniation. European Spine Journal, 2017, vol. 26, no. 12, pp. 3135-3140. - https://link.springer.com/article/10.1007/s00586-017-5219-z
  39. [https://doi.org/10.1007/s00586-017-5219-z]
  40. Lin Y., Jiao Y., Yuan Y., Zhou Z., Zheng Y., Xiao J., Li C., Chen Z., Cao P. Propionibacterium acnes induces intervertebral disc degeneration by promoting nucleus pulposus cell apoptosis via the TLR2/JNK/mitochondrial-mediated pathway. Emerging Microbes & Infections, 2018, vol. 7, no. 1. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1038/s41426-017-0002-0
  41. [https://doi.org/10.1038/s41426-017-0002-0]
  42. Mera Y., Teraguchi M., Hashizume H., Oka H., Muraki S., Akune T., Kawaguchi H., Nakamura K., Tamai H., Tanaka S., Yoshida M., Yoshimura N., Yamada H. Association between types of Modic changes in the lumbar region and low back pain in a large cohort: the Wakayama spine study. European Spine Journal, 2020, vol. 30, pp. 1011-1017. - https://link.springer.com/article/10.1007/s00586-020-06618-x
  43. [https://doi.org/10.1007/s00586-020-06618-x]
  44. Mok F.P., Samartzis D., Karppinen J., Fong D.Y., Luk K.D., Cheung K.M. Modic changes of the lumbar spine: prevalence, risk factors, and association with disc degeneration and low back pain in a large-scale population-based cohort. The Spine Journal, 2016, vol. 16, no. 1, pp. 32–41. - https://www.thespinejournalonline.com/article/S1529-9430(15)01506-5/fulltext
  45. [https://doi.org/10.1016/j.spinee.2015.09.060]
  46. Rao P.J., Phan K., Reddy R., Scherman D.B., Taylor P., Mobbs R.J. DISC (degenerate-disc infection study with contaminant control): pilot study of Australian cohort of patients without the contaminant control. Spine. 2016, vol. 41, no. 11., pp. 935–939. - https://journals.lww.com/spinejournal/Abstract/2016/06010/DISC__Degenerate_disc_Infection_Study_With.5.aspx
  47. [https://doi.org/10.1097/BRS.0000000000001404]
  48. Rigal J., Thelen T., Byrne F., Cogniet A., Boissière L., Aunoble S., Le Huec J.-C. Prospective study using anterior approach did not show association between Modic 1 changes and low grade infection in lumbar spine. European Spine Journal, 2016, vol. 25 no. 4, pp. 1000–1005. - https://link.springer.com/article/10.1007/s00586-016-4396-5
  49. [https://doi.org/10.1007/s00586-016-4396-5]
  50. Shan Z., Zhang X., Li S., Yu T., Mamuti M., Zhao F. The Influence of direct inoculation of Propionibacterium acnes on modic changes in the spine: evidence from a rabbit model. The Journal of Bone and Joint Surgery, 2017, vol. 99, no. 6, pp. 472-481. - https://journals.lww.com/jbjsjournal/Abstract/2017/03150/The_Influence_of_Direct_Inoculation_of.4.aspx
  51. [https://doi.org/10.2106/jbjs.16.00146]
  52. Walker B.F., Armson A.J., O’Dea M.A., White J.R., Lind C.R.P., Woodland P.R. Are viruses associated with disc herniation? A clinical case series. BMC Musculoskeletal Disorders. 2020, vol. 21, no. 27.
  53. - https://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12891-020-3052-8
  54. [https://doi.org/10.1186/s12891-020-3052-8]
  55. Wouthuyzen-Bakker M., Benito N., Soriano A. The Effect of preoperative antimicrobial prophylaxis on intraoperative culture results in patients with a suspected or confirmed prosthetic joint infection: a systematic review. Journal of Clinical Microbiology. 2017, vol. 55, no. 9, pp. 2765–2774. - https://journals.asm.org/doi/10.1128/JCM.00640-17
  56. [https://doi.org/10.1128/jcm.00640-17]
  57. Абакиров М. Дж., Нурмухаметов Р. М., Мамырбаев С. Т., Аль-Баварид О. А. Результаты ревизионных операций при дегенеративно-дистрофических заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника // Политравма. 2022. №1. С. 31–40. Abakirov M.D., Nurmukhametov R.M., Mamyrbaev S.T., Al-Bavarid O.A. Results of revision surgery for degenerative dystrophic diseases of the lumbosacral spine. Polytrauma. https://poly-trauma.ru/index.php/pt/article/view/197
  58. [https://doi.org/10.24411/1819-1495-2020-10005]
  59. Азизов М. Ж., Нуралиев Х. А., Толипов Х. Р., Шавкатов Б. Ш. Микрохирургическая дискэктомия по Каспару в лечении больных с грыжами диска поясничного отдела позвоночника // Гений ортопедии. 2010. № 1. С. 71-73. Azizov M.Zh., Nuraliyev Kh.A., Tolipov Kh.R., Shavkatov B.Sh. Microsurgical discectomy according to Caspar for treatment of patients with lumbar disc hernia. Orthopaedic Genius. https://www.elibrary.ru/item.asp?id=13121127
  60. Базаров А. Ю. Актуальные тактические классификации инфекционно-воспалительных поражений шейного отдела позвоночника и их использование на примере серии из 24 наблюдений. // Хирургия позвоночника. 2022. №2. C. 57 -66. Bazarov A. Yu. Actual tactical classifications of the infectious inflammatory lesions of the cervical spine and their use on the example of a series of 24 cases. Spine Surgery. https://www.spinesurgery.ru/jour/article/view/1914
  61. [https://doi.org/10.14531/ss2022.2.57-66]
  62. Бакшаев С.В., Лемле Н.К., Овчинникова Н.В., Рудаков В.В. Периоперационное ведение пациентов со спондилодисцитом. // Здравоохранение Югры: опыт и инновации. 2022. №2 (31). С 60-63. Bakshaev S.V., Lemle N.K., Ovchinnikova N.V., Rudakov V.V. Perioperative management of patients with spondylodiscitis. Ugra healthcare: experience and innovations. https://www.elibrary.ru/item.asp?id=48765026
  63. Гизатуллин Ш. Х., Кристостуров А. С., Давыдов Д. В., Станишевский А. В., Поветкин А. А.. Сравнение эндоскопических и открытых методов хирургического лечения стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела: систематический обзор литературы // Хирургия позвоночника. 2022. №1. С. 46-55. Gizatullin Sh.Kh., Kristosturov A.S., Davydov D.V., Stanishevsky A.V., Povetkin A.A. Comparasion of endoscopic and open methods of surgical treatment for lumbosacral spinal canal stenosis: a systematic literature review. Spine Surgery. https://www.spinesurgery.ru/jour/article/view/1880
  64. [https://doi.org/10.14531/ss2022.1.46-55]
  65. Гиоева Ю.А. Изменения параметров основания черепа у пациентов с мезиальной окклюзией // Ортодент-инфо. -1999. -№ 2. -С.15-
  66. Gioeva Yu.A. Changes in skull base parameters in patients with mesial occlusion. Orthodent-info -
  67. Кочнев Е.Я., Мещерягина И.А., Бурцев А.В., Ермаков А.М. Проблема лечения имплант-ассоциированной инфекции позвоночника (обзор литературы) // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. 2020. №4 (56). С. 28-41. Kochnev E. Ya., Meshcheryagina I. A., Burtsev A. V., Ermakov A. M. Problem of implant-associated spine infection treatment (literature review). University proceedings. Volga region. https://izvuz_mn_eng.pnzgu.ru/mn3420
  68. [https://doi.org/10.21685/2072-3032-2020-4-3]
  69. Московко Г.С., Дацюк А.И., Никитчук Я.В., Костюченко А.В., Титаренко Н.В. Новые подходы в лечении болевого синдрома в пояснично-крестцовом отделе позвоночника // МНС. 2019. №7 (102). C. 26–32. Moskovko G.S., Datsyuk O.I., Nikitchuk Ya.V., Kostiuchenko A.V., Titarenko N.V. A new approachs to the treatment of рain syndrome in lumbar-sacral spine. Emergency Medicine. https://www.elibrary.ru/item.asp?id=41415149
  70. [https://doi.org/10.22141/2224-0586.7.102.2019.180355]
  71. Петухов В.И., Кубраков К.М., Корнилов А.В., Окулич В.К., Мигунова В.А. Особенности клинических проявлений и течения гнойно-воспалительных заболеваний позвоночника // Проблемы здоровья и экологии. 2018. №2. С. 33-39 Petuhov V.I., Kubrakov A.V., Kornilov V.K., Okulich V.A., Migunova V.A. Features of clinical manifestation and of pyoinflammatory diseases of the spine. Health and environmental issues. https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-klinichekih-proyavleniy-i-techeniya-gnoyno-vospalitelnyh-zabolevaniy-pozvonochnika
  72. Рерих В.В., Дубинин Е.В. Хирургическое лечение поражения Андерссона при анкилозирующем спондилите, возникшего после корригирующей вертебротомии в отдалённом периоде (клинический случай) // Acta Biomedica Scientifica. 2020. Т.5. №6. С. 165–
  73. Rerikh V.V., Dubinin e.V. Surgical Treatment of Andersson’s Lesion in Ankylosing Spondylitis after Corrective Vertebrotomy in the Long Term (Clinical Observation). Acta Biomedica Scientifica. https://www.actabiomedica.ru/jour/article/view/2509
  74. [https://doi.org/10.29413/ABS.2020-5.6.19]
  75. Савостин А.П., Усова Н.Н. Боль в спине: состояние проблемы, особенности диагностики и лечения //Медицинские новости. 2020. Т. 2. №2. С. 3-6. Savostin A.P., Usova N.N. Back pain: state of the problem, features of diagnosis and treatment. Medical news. https://www.elibrary.ru/item.asp?id=42609716
  76. Степанов И.А., Белобородов В.А., Сороковиков В.А., Животенко А.П., Кошкарева З.В., Очкал С.В., Дамдинов Б.Б., Глотов С.Д. Клинико-рентгенологическая эффективность применения операции корпэктомии и передней стабилизации сетчатыми титановыми имплантами у пациентов с миелопатическим синдромом на фоне дегенеративных заболеваний шейного отдела позвоночника // Acta Biomedica Scientifica. 2022. Т.7. №1. С 48-58. Stepanov I.A., Beloborodov V.A., Sorokovikov V.A., Zhivotenko A.P., Koshkareva Z.V., Ochkal S.V., Damdinov B.B., Glotov S.D. Clinical and radiological efficacy of corpectomy and anterior stabilization with titanium mesh cages in patients with myelopathic syndrome associated with cervical spine degenerative di. Acta Biomedica Scientifica. https://www.actabiomedica.ru/jour/article/view/3292/2297
  77. [https://doi.org/10.29413/ABS.2022-7.1.6]
  78. Устенко И. И., Кушнир Я. Б., Амелин А. В., Готовчиков А. А., Горанчук Д. В., Куликов А. Н. Клинические случаи: спондилоцистит иэпидурит после перенесённого COVID-19 // Клиническая практика. 2022. Т.13. №1. С. 107-117. Ustenko I.I., Kushnir Y.B., Amelin A.V., Gotovchikov A.А., Goranchuk D.V., Kulikov A.N. Case reports: spondylodiscitis and epiduritis after suffering COVID-19. Journal of Clinical Practice https://journals.eco-vector.com/clinpractice/article/view/83531
  79. [https://doi.org/10.17816/clinpract83531]
  80. Хакимова С. З. Клинико-неврологические, психопатологические и вегетативные проявления хронического болевого синдрома при дорсопатиях различного генеза / З. С. Хакимова // Достижения науки и образования. 2022. № 2(82). С. 64-84. Khakimova S.Z. Clinical-neurological, psychopathological and vegetative manifestations of chronic pain syndrome in dorsopathies of various origins. Achievements of science and education https://www.elibrary.ru/item.asp?id=48613406
  81. Хафизова И. Ф., Попова Н. А., Панюхов А. Г., Гумеров Ф. Р. Спондилодисцит: ранняя диагностика и тактика ведения // Казанский медицинский журнал. 2016. Т.97. №6. С. 988-993 Khafizova I.F., Popova N.A., Panyukhov A.G., Gumerov F.R. Spondylodiscitis: early diagnosis and management of patients. Kazan Medical Journal.
  82. https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/5659
  83. [https://doi.org/10.17750/KMJ2016-988]

Supplementary files

There are no supplementary files to display.


Copyright (c) Isroilov S.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 64788 от 02.02.2016.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies