Ethical balance of clinical trials in different socio-economic conditions of their implementation

Full Text

Введение

Современная концепция проведения клинических исследований (КИ) в Российской Федерации характеризуется системным переходом с доминирующего участия клинических баз страны в международных многоцентровых исследованиях зарубежных лекарственных средств на спонсорские исследования отечественных препаратов, как на национальном уровне, так и в других странах. Данные перемены обусловлены актуальными геополитическими причинами и реальной необходимостью достижения стратегической безопасности фармацевтического рынка страны. Динамика участия РФ в традиционных международных КИ с детальными количественными графиками для различных фармацевтических групп представлена в серии информационно-аналитических бюллетеней Ассоциации организаций по клиническим исследованиям [1]. Принципиальным моментом является факт общего снижения числа разрешений, выданных уполномоченными на то органами РФ на проведение всех видов КИ в первой половине 2024 г. до 251, что составило минимальный показатель, начиная с 2012 г., даже по сравнению с аналогичным периодом 2023 г. — 300 КИ. При этом число новых международных многоцентровых исследований составило в первом полугодии 2024 г. 8, что равно 3,1% российского рынка КИ в сравнении с 40% этого показателя в 2022 г.

Указанные тенденции со всей очевидностью стимулировали увеличение объема и расширение сферы отечественных разработок с развитием инфраструктуры их экспорта на международный рынок КИ третьих стран. В силу неопровержимой логики, основанной на уникальных возможностях рынка обращения лекарственных средств и целого ряда исторических и геополитических характеристик, одним из ведущих направлений становится развитие партнерства со странами Африки [5, 10, 12, 14]. Сложившаяся ситуация не входит в противоречие и в полной мере требует соблюдения всех действующих норм национального и международного регулирования исследовательского процесса [2, 6, 7, 8, 11, 21]. Однако, помимо традиционного регламента, продуктивное освоение данного направления в свою очередь неосуществимо без знания и учета всех существующих в данном регионе конфликтов для их потенциального и реального предотвращения и принятия на себя ответственности по достижению международных стандартов КИ. Комплекс вопросов включает существующее экономическое, инфраструктурное, социальное неравенство и значимые экологические и фармако-генетические различия, исторически ассоциируемые с исследованиями в странах Африки.

Указанные условия определили ведущую цель данной работы, заключающуюся в удовлетворении запроса профессиональных структур и общества на достоверную информацию о состоянии и перспективах проведения российских спонсорских КИ в странах Африки. Специальную задачу представляет собой решение проблемы компетентного интерпретирования связанных с этим этических вызовов и их преодоление.

Факторы инфраструктурной и этической уязвимости проведения спонсорских исследований в странах Африки

Африка представляет собой континент, состоящий из 55 стран с населением около 1,5 млрд человек, высоким бременем и диапазоном заболеваний инфекционного и неинфекционного спектра, дефицитом средств их лечения и профилактики в связи с неадекватным уровнем развития общественной системы здравоохранения [14]. Историческая и современная геополитика континента, сопряженная с негативными последствиями колонизации, определила очевидную экономическую и технологическую зависимость, ставшую причиной многих медико-социальных конфликтов. Нельзя обойти стороной существующие дискриминационные факторы, когда страны Африки становились площадками для КИ, вызывающих обеспокоенность по поводу соблюдения прав человека и отсутствия равных условий перспективного партнерства [22, 23, 28, 30]. Импорт фармацевтических и медицинских расходных материалов в Африке в настоящее время составляет более 80%. Более того, регион обеспечивает почти 25% мирового спроса на вакцины, но производит лишь 0,1% от мирового объема [14, 16].

Критическим проявлением этих проблем является диспропорциональный уровень HIV/AIDS и малярии среди населения Африки, где заболеваемость достигает 60 и 90% соответственно [33]. Актуальным показателем несостоятельности системы общественного здравоохранения континента также стала ситуация с пандемией COVID-19 [17, 19, 20, 24, 29].

В связи с этими фундаментальными чертами уязвимости и зависимости Африка закрепила за собой репутацию центра стратегических забот международных структур здравоохранения, таких как ВОЗ, и попала в сферу интересов двухсторонних гуманитарных акций отдельных государств, в том числе и РФ [5, 10, 12, 13, 33]. В последние годы отчетливо имеет место реализация созидательной политики региональных и глобальных структур в создании регуляторных агентств, системы этической экспертизы и реальной помощи странам Африки в планировании и проведении совместных научных исследований, разработки лекарственных средств, создания инфраструктуры и подготовки кадров [15, 26, 27].

Включение РФ в системный процесс сотрудничества со странами Африки приобрело стратегическое значение, убедительно отражено в протоколах международных документов и подкреплено практическими шагами развития партнерства в данной сфере [5, 13]. Однако объективное и динамическое вхождение РФ в актуальный список стран — спонсоров научных и клинических исследований в Африке имеет свои обязательства и связано с определенной ответственностью. Специального внимания заслуживает этическая составляющая спонсорских КИ, базирующаяся на универсальных критериях уважения к человеку, милосердия, справедливости, а также данных целевого проекта по формированию факторов доверия к подобным исследованиям на индивидуальном, общественном и государственном уровне [25, 32].

Этический спектр разрешения нравственного конфликта при проведении клинических исследований в условиях ограниченных ресурсов

Очевидно и исторически доказано, что партнерство в исследованиях между высокообеспеченными и малообеспеченными сообществами может иметь значительные преимущества для обеих сторон. Однако оно также может привести к потере этики в результате привнесения неэтичных элементов проведения исследований в малообеспеченных сообществах. Для исключения подобных ситуаций был разработан глобальный кодекс этики, как дополнение к стандарту добросовестной исследовательской и клинической практики в обстоятельствах, где имеет место значительный дисбаланс власти, ресурсов и знаний [18, 31].

Базисным условием соблюдения кодекса этики стало исключение практики двойных стандартов при проведении КИ, выполнение обязательств и строительство долгосрочных отношений между партнерами путем следования принципам справедливости, уважения, заботы и честности. Последовательное и детальное изложение структуры этих понятий представлено ниже.

Под справедливостью в формате проведения спонсорских КИ в странах с ограниченными ресурсами прежде всего следует понимать целесообразность и заинтересованность местного сообщества в таких исследованиях. Эти параметры не могут быть рассчитаны и представлены только спонсорской стороной, а должны определяться в сотрудничестве с местными партнерами. Следует четко различать и исключать исследования, не имеющие отношения к региону проведения, которые лишь налагают обязательства и трудности, но не несут ближайших и долгосрочных преимуществ местному сообществу.

К важным условиям сохранения статуса справедливого проведения КИ следует отнести обязательства по всесторонней вовлеченности местного сообщества в процесс участия и пользования результатами. Подобный формат отношений подразумевает реальный плюрализм, где может быть обеспечено достоверное отражение мнений и взглядов местных участников исследования от этапа планирования до анализа результатов исследования. Для формирования справедливого интеллектуального партнерства следует, по возможности, задействовать механизмы включения местных исследователей не только в выполнение самого КИ, но и в разработку дизайна исследования с сохранением прав интеллектуальной собственности и авторского права. Этическая значимость такого подхода заключена в специфике культур и традиционной духовной практики, знание и учет которых необходим для исключения потенциальных конфликтов и построения равноправного диалога при распределении выгод КИ между заинтересованными сторонами. При этом пристальное внимание должно быть отведено справедливому использованию биологических, материальных и культурных ресурсов только на основании предварительного добровольного, свободного информированного согласия их обладателей или хранителей. Относительно целостности оценки результатов исследования необходимо еще до начала формирования идеи КИ признать обязательства по открытости и доступности всех выгод и преимуществ на локальном и национальном уровне.

С позиции принципов уважения и заботы акценты должны быть расставлены на соблюдение добровольности и согласия не только конкретного участника планируемого КИ, но и местного сообщества, если такое предусмотрено традициями и обычаями. Достижение этого условия возможно путем вовлечения представителей сообщества в процесс работы локального комитета по этике и обязательности осуществления этической экспертизы на местном уровне. Другим гарантом уважения/заботы служит четкое понимание специфики процедуры получения информированного согласия с учетом знания местных требований и условий. Специальный интерес представляют КИ, направленные на решение медицинских задач, имеющих сугубо локальных характер в силу уникальной эпидемической целесообразности. В таком контексте принципы уважения и заботы становятся инструментами недопустимости стигматизации и дискриминации и зиждятся на двусторонних согласованных мерах обеспечения безопасности и благополучия конкретных участников КИ, исследователей и страны проведения исследования.

Переходя к трактовке принципа честности в спонсорских исследованиях, необходимо подчеркнуть значимость принятия всех усилий для достижения полной ясности в понимании всего цикла исследования всеми сторонами, вне зависимости от различий в образовательных стандартах, компетентности и других видов барьеров. С этой целью в спектр соглашения необходимо включать обсуждение всех очевидных различий, а также планы развития компетенций местных исследователей для предупреждения использования в ходе КИ неравных/более низких стандартов защиты данных или нарушения прав личности. Поскольку к подобным исследованиям может быть применен расширенный статус уязвимости по факту риска стигматизации, дискриминации не только отдельных личностей, но и страны в целом, следует избегать и предотвращать все возможные попытки зависимости и коррупции. Фактор инвестиций технологий производства исследуемого препарата должен быть согласован и предусмотрен в случае получения положительных результатов КИ.

Заключение

Все вышеуказанные положения обусловлены действующим нормативным регламентом, современным характером и перспективами лекарственного обеспечения РФ [3, 4]. Кроме того, знание и соблюдение этического баланса в полной мере соответствуют актуальным реалиям заинтересованности в спонсорских КИ отечественных разработок в третьих странах. Формирование направленного сотрудничества со странами Африки в данной сфере на основе нравственной и инновационной целостности, сопряжено с возрастанием профессиональной и персональной ответственности в вопросах этики исследований для нивелирования социального и экономического дисбаланса между партнерами. Оптимальными параметрами проведения КИ в таких условиях следует считать совершенствование, адаптацию и контроль универсальных этических стандартов для достижения справедливости, уважения, заботы об участниках исследований и честного распределения всех достигнутых в результате таких исследований благ. Знание и регуляторное закрепление этико-нормативного опыта по этическим принципам науки в свою очередь призвано способствовать базовой однородности, прозрачности и взаимной заинтересованности сторон.

Приверженность этическим принципам в сфере обеспечения солидарности и равного доступа к знаниям и научным достижениям предполагает не только справедливое использование преимуществ, но и необходимость предупреждения или сведения к минимуму негативных последствий КИ в условиях неравенства базовых ресурсов. Важность гуманитарного подхода также заключается в формировании уважения к подобным исследованиям общественности за счет признания вклада науки в сферу удовлетворению потребностей отдельного человека и общества в целом.

About the authors

Olga I. Kubar

Author for correspondence.
Email: okubar@list.ru

DSc (Medicine), Leading Researcher, Department of Etiology and Control of Viral Infections

References

Supplementary files