Infection prevention and control programs in Armenian Psychoneurological Hospitals

Full Text

Введение

Неадекватная практика профилактики инфекций и инфекционного контроля (ПИИК) в медицинских учреждениях представляет собой одну из важных и актуальных проблем общественного здравоохранения во всем мире, являясь основной причиной роста показателей устойчивости к противомикробным препаратам (УПП) и инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) [5, 6, 10, 11]. Тем не менее значительная часть ИСМП поддается профилактике. В литературе появляется все больше публикаций о глобальном бремени вреда, причиняемого этими инфекциями [4, 12], и стратегии по сокращению их распространения [13].

С целью совершенствования оценки, анализа и улучшения деятельности по ПИИК в каждом отдельном учреждении, ВОЗ разработала опросник «Механизм оценки профилактики и контроля инфекций» (IPCAF, Infection Prevention and Control Assessment Framework) [16], с помощью которого учреждение, отвечая на вопросы, касающиеся ПИИК, самостоятельно может определить сильные и слабые стороны.

Целый ряд проведенных исследований установил сильное различие реализации ключевых аспектов ПИИК не только между странами с разным уровнем доходов, но и внутри самих стран [7, 8, 9, 14]. Особенно данное различие проявляется при оценке, проводимой на уровне отдельных учреждений.

Различные исследования, проведенные в Армении с 2019 г., показали, что передача ИСМП, а также внедрение ПИИК представляют собой серьезную проблему [1, 2, 3]. Проведенная Национальной командой по ПИИК большая работа по совершенствованию нормативно-правовой базы, а также оказанная методическая помощь учреждениям здравоохранения различного уровня по активному внедрению руководств и нормативно-правовых актов, касающихся различных аспектов ПИИК, позволили значительно улучшить оценку.

Опросник IPCAF первоначально был создан с целью оценки программ ПИИК в стационарах, оказывающих скорую медицинскую помощь. Однако аспекты ПИИК актуальны и для стационаров, оказывающих долговременную помощь. К таковым относятся, в первую очередь, психоневрологические стационары (ПНС), литературные данные о проведении подобных исследований в которых практически отсутствуют. В связи с этим целью нашей работы было описать текущее состояние реализации в стационарах Армении ключевых аспектов ПИИК, определенных основными компонентами ВОЗ, с использованием опросника IPCAF.

Материалы и методы

Исследование было проведено за период с 2019 по 2022 г. во всех 8 психоневрологических стационарах Армении. Инструментом исследования служил переведенный на армянский язык опросник IPCAF, включающий восемь основных компонентов (core component — CC), касающихся различных аспектов ПИИК:

• CC1: Программы профилактики инфекций и инфекционного контроля;
• CC2: Руководства по ПИИК;
• CC3: Образование и профессиональная подготовка по ПИИК;
• CC4: Эпиднадзор за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП);
• CC5: Мультимодальные стратегии для осуществления мероприятий по профилактике инфекций и инфекционному контролю;
• CC6: Мониторинг/проверка практической деятельности в области ПИИК, а также обратная связь и контроль;
• CC7: Рабочая нагрузка, укомплектованность персоналом и количество койко-мест на уровне учреждения;
• CC8: Создание безопасной среды в медицинских помещениях, а также материалы и оборудование для ПИИК на уровне учреждения [15].

В соответствии с методологией оценки ВОЗ каждый возможный ответ на вопрос был оценен в баллах. Баллы по отдельным вопросам были суммированы для каждого основного компонента, максимальная оценка за каждый основной компонент составляет 100 баллов. Окончательная оценка IPCAF была рассчитана путем сложения оценок всех восьми основных компонентов (то есть максимально возможное общее количество баллов составляло 800).

В зависимости от итоговой оценки программ ПИИК стационары были сгруппированы в четыре разные категории: 0–200 баллов — неадекватная, 201–400 баллов — основная (базовая), 401–600 баллов — средняя (промежуточная), 601–800 баллов — продвинутая.

Результаты опроса были занесены в электронную базу данных в MS Excel.

Был проведен описательный анализ общей оценки IPCAF, а также оценок соответствующих основных компонентов и некоторых отдельных вопросов, представляющих особый интерес.

Статистический анализ данных проведен с использованием программного пакета MS Excel. Учитывая малое число стационаров, заключения были сделаны с «определенной осторожностью».

Результаты

При изучении динамики средней итоговой оценки по IPCAF было установлено, что в течение анализируемого периода времени данный показатель для всех ПНС страны вырос в 1,46 раза (р < 0,01): с 345,0 баллов в 2019 г. до 502,5 — в 2022 г. (табл.).

 

Таблица. Средние итоговые оценки (M±m) в период 2019–2022 гг.

Table. Average Total Score (M±m), 2019–2022

Год Year	Средняя итоговая оценка (M±m), баллы Average Total Score (M±m), points
2019	345,0±10,7
2020	450,3±34,1
2021	441,9±30,4
2022	502,5±32,5

 

Анализ результатов в зависимости от расположения стационаров показал, что в период времени с 2019 по 2021 г. исследуемый показатель в столичных стационарах был выше, чем в региональных (рис. 1). Однако благодаря проведенной учебно-методической работе в 2022 г. оценки практически сравнялись.

 

Рисунок 1. Средние итоговые оценки IPCAF за 2019–2022 гг. в зависимости от расположения ПНС

Figure 1. Average total IPCAF score by capital/regions in 2019–2022

 

Изучение динамики средних суммарных оценок по отдельным основным компонентам программ ПИИК в ПНС (рис. 2) показало, что в течение всего анализируемого периода времени указанные показатели выросли в 1,05–3,20 раза, за исключением основного компонента 7, по которому отмечено снижение в 1,03 раза (с 58,8 до 56,9 баллов).

 

Рисунок 2. Средние суммарные оценки по отдельным основным компонентам программ ПИИК в ПНС в 2019–2022 гг.

Figure 2. Average scores for IPCAF core components in 2019–2022

 

Нами был проведен анализ по отдельным основным компонентам. Ответы на некоторые вопросы были оценены на соответствие минимальным требованиям ВОЗ, предъявляемым к программам ПИИК стационаров первичного уровня медицинской помощи [17].

Основной компонент 1 (СС1)

Средняя суммарная оценка по основному компоненту 1 (Программа ПИИК) в течение анализируемого периода времени выросла в 1,9 раза (с 31,3 до 59,4 баллов). В соответствии с принятыми во время пандемии нормативно-правовыми актами в ПНС были разработаны программы ПИИК, созданы команды, отвечающие за реализацию ПИИК в стационаре, благодаря чему оценка значительно повысилась. Однако в стране имеется нехватка специалистов в области ПИИК, в связи с чем количество ПНС, в которых такие специалисты работают на полную ставку, осталось прежним. Имеющиеся же специалисты не имеют достаточного времени на деятельность по ПИИК. Тем не менее благодаря проделанной работе, число ПНС, соответствующих минимальным требованиям ВОЗ, предъявляемым к основному компоненту 1 программ ПИИК для стационаров первичного уровня, повысилось с 5 (62,5%) в 2019 г. до 7 (87,5%) в 2022 г.

Основной компонент 2 (СС2)

Средняя суммарная оценка по основному компоненту 2 в течение анализируемого периода времени выросла в 1,11 раз (с 73,8 до 81,6 баллов). Это обусловлено тем, что изначально оценка была достаточно высока, показывая максимальную среднюю суммарную оценку среди всех основных компонентов в 2019 г. (рис. 2). Кроме того, это был единственный основной компонент программы ПИИК, средняя суммарная оценка по которому, будучи максимальной в 2022 г., превысила порог в 80%.

Одновременно следует отметить, что по данному аспекту ПИИК не были хорошо выполнены минимальные требования ВОЗ, предъявляемые к программам ПИИК стационаров первичного уровня медицинской помощи. В течение анализируемого периода времени с 2019 по 2022 г. удельный вес ПНС, в которых СС2 соответствовал минимальным требованиям ВОЗ, повысился с 50 до 87,5%.

Основной компонент 3 (СС3)

Проведенный нами анализ по СС3 показал, что в ПНС страны в период до пандемии COVID-19 уделялось мало внимания обучению и подготовке кадров по вопросам ПИИК. Однако массовое обучение медицинских кадров в пандемийный период, а также введение обязательной аттестации для старшего и среднего медперсонала позволили повысить среднюю суммарную оценку по данному компоненту в 2,5 раза.

Тем не менее следует отметить, что тренинги проводились нерегулярно, часто ограничиваясь лишь вводным инструктажем и письменным/устным предоставлением информации без интерактивного обучения у постели больного. Специальная подготовка по ПИИК для пациентов или членов их семей с целью минимизации риска ИСМП осуществлялась лишь в 1 (12,5%) ПНС.

Благодаря проведенным мероприятиям средняя суммарная оценка по основному компоненту 3 в 2022 г. достигла уровня всего лишь в 56,3 балла, хотя к 2022 г. удалось достигнуть выполнения минимальных требований ВОЗ во всех исследуемых ПНС.

Основной компонент 4 (СС4)

Одни из самых низких средних суммарных оценок были получены по основному компоненту 4, изучающему вопросы эпиднадзора за ИСМП. Данный показатель за изучаемый период времени вырос всего в 1,67 раза (с 26,9 до 45,0). Это было обусловлено тем, что специалисты, отвечающие за эпиднадзор, прошли подготовку по основам эпидемиологии, эпиднадзора и ПИИК лишь в половине ПНС. Определение приоритетов, а также сам эпиднадзор за отдельными видами ИСМП ведутся лишь в 25–37,5% ПНС. Стандартизированные методы сбора данных в 2022 г. использовались лишь в 3 (37,5%) ПНС, а инструменты для регулярной проверки качества данных, а также достаточный лабораторный потенциал для проведения эпиднадзора — лишь в 2 (25%). В большинстве ПНС не обеспечивается система обратной связи.

Основной компонент 5 (СС5)

Средняя суммарная оценка по СС5 в ПНС, как и в других видах стационаров страны, в 2019 г. была очень низкой — всего 21,9 баллов, что было обусловлено низким уровнем знаний в области мультимодальных стратегий. Однако после проведенной учебно-методической работы данный показатель вырос в 3,2 раза, достигнув отметки в 70 баллов.

Удельный вес ПНС, использующих мультимодальные стратегии внедрения мероприятий ПИИК, в период с 2019 по 2021 г. повысился с 50 до 100%, хотя в 2022 г. снизился до 75%. Если в 2019 г. мультимодальные стратегии включали все 5 элементов примерно в половине ПНС, то в 2022 г. — уже практически во всех, пусть и не в полной мере. Для реализации мультимодальных стратегий ПИИК используется мультидисциплинарная группа специалистов в 7 (87,5%) ПНС, однако при этом применяются чек-листы для мониторинга внедрения стратегий ПИИК лишь в 1 (12,5%) ПНС. Тем не менее удельный вес ПНС, в которых мультимодальные стратегии внедрения мероприятий ПИИК соответствуют минимальным требованиям ВОЗ, в течение изучаемого периода времени соблюдался во всех ПНС.

Основной компонент 6 (СС6)

Проведенный нами анализ по СС6 (Мониторинг/аудит практик ПИИК и обратная связь) показал, что средняя суммарная оценка по всем ПНС страны в течение анализируемого периода времени выросла в 1,48 раза (с 40,9 до 60,6 баллов). Так, в 5 (62,5%) ПНС появился обученный персонал, ответственный за мониторинг/аудит практики и обратную связь ПИИК, которого не было на момент начала исследования. Количество ПНС с планом мониторинга с четкими целями, задачами и мероприятиями (включая инструменты для систематического сбора данных) увеличилось с 3 (37,5%) в 2019 г. до 5 (62,5%) в 2022 г. Тем не менее в более чем половине ПНС страны не применяется Инструмент по самооценке гигиены рук ВОЗ, что, по-видимому, связано с отсутствием соответствующего нормативно-правового акта, утвержденного приказом МЗ РА.

Была налажена также система обратной связи по состоянию деятельности/выполнении ПИИК. Так, число ПНС, не предоставляющих отчетов по аудитам в сфере ПИИК, сократилось с 4 (50%) в 2019 г. до 1 (12,5%) в 2022 г. Однако данные отчеты предоставлялись лишь руководству больницы, но не предоставлялись комиссии ПИИК, а также персоналу, работающему непосредственно с пациентами. В более чем половине (62,5%) ПНС указанные данные мониторинга представляются регулярно (по крайней мере ежегодно).

Следует отметить, что практически все ПНС страны в течение анализируемого периода времени соответствовали минимальным требованиям ВОЗ, предъявляемым к СС6.

Основной компонент 7 (СС7)

Средняя суммарная оценка по основному компоненту 7 (Рабочая нагрузка, кадровое обеспечение и средняя занятость койки) в начале анализируемого периода времени выросла с 58,8 баллов в 2019 г. до 68,1 в 2020 г., после чего постепенно снизилась до 56,9 баллов в 2022 г. Отчасти это было обусловлено некоторым усилением кадрового потенциала в период пандемии COVID-19 в 2020 г. с последующим его ослаблением. Показатели средней занятости койки в большинстве ПНС страны также соответствовали рекомендуемым нормативам. Следует отметить, что практически все ПНС страны в течение анализируемого периода времени соответствовали минимальным требованиям ВОЗ, предъявляемым к СС7.

Основной компонент 8 (СС8)

Анализ, проведенный по основному компоненту 8 (Рабочая среда, материалы и оборудование для ПИИК) показал, что средняя суммарная оценка по всем ПНС страны в течение анализируемого периода времени выросла с 69,1 до 72,8 баллов.

Водоснабжение в среднем ≥ 5 дней в неделю или каждый день, а также бесперебойный пункт безопасной питьевой воды были доступны практически во всех ПНС.

Число ПНС с действующими зонами гигиены рук (наличие спиртосодержащего жидкого антисептика или мыла, воды и чистых одноразовых полотенец) во всех местах оказания медицинской помощи/ухода за пациентами увеличилось с 75% в 2019 г. до 100% в 2022 г. Практически во всех ПНС имеется достаточное количество туалетов (≥ 1 на 20 стационарных пациентов).

Более трех/четвертей (87,5%) ПНС имеют достаточное энергообеспечение в дневное и ночное время, а также вентиляцию (естественную или искусственную). Практически во всех ПНС имеются в наличии соответствующие средства и принадлежности для уборки (например, моющие средства, швабры, ведра и т. д.).

7 из 8 ПНС имеют одноместные палаты или палаты для когортной изоляции пациентов с идентичными возбудителями (в случае необходимости). Практически все ПНС имеют средства индивидуальной защиты, однако 3 стационара указали на их недостаточное количество.

Практически все ПНС осуществляют правильную сортировку и утилизацию разных видов медицинских отходов.

Следует отметить, что в течение анализируемого периода времени удельный вес ПНС, в которых СС8 соответствовал минимальным требованиям ВОЗ, повысился в 2 раза: с 50 до 100%.

Обсуждение

В результате проведенного исследования впервые была показана возможность применения опросника IPCAF для оценки программ ПИИК в психоневрологических стационарах и выявления пробелов в различных областях ПИИК. Была получена информация о состоянии внедрения ключевых компонентов ПИИК в психоневрологических стационарах Армении. Средняя итоговая оценка по всем компонентам IPCAF в 2022 г. составила 502,5 балла, которая на данный момент характеризовалась как «промежуточный» уровень [16].

Анализ по отдельным основным компонентам показал, что, несмотря на высокие показатели соответствия минимальным требованиям ВОЗ, предъявляемым к большинству основных компонентов программ ПИИК, все еще имеются достаточные пробелы, которые должны быть исправлены. Кроме того, колебания оценок в течение анализируемого периода времени указывают на необходимость постоянного мониторинга за соблюдением различных аспектов ПИИК с целью недопущения ослабления контроля и ухудшения эпидемиологической ситуации.

About the authors

G. O. Palozyan

National Center of Disease Control and Prevention of the Ministry of Health of Armenia

Author for correspondence.
Email: ncdc.palozyan@gmail.com

Epidemiologist, Department of Epidemiology of Communicable and Non-Communicable Diseases

Армения, Erevan

Sh. M. Avetisyan

National Center of Disease Control and Prevention of the Ministry of Health of Armenia

Email: ncdc.palozyan@gmail.com

Epidemiologist, Department of Epidemiology of Communicable and Non-Communicable Diseases

Армения, Erevan

R. A. Abovyan

National Center of Disease Control and Prevention of the Ministry of Health of Armenia

Email: ncdc.palozyan@gmail.com

Head of the Department of Epidemiology of Communicable and Non-Communicable Diseases

Армения, Erevan

G. G. Melik-Andreasyan

National Center of Disease Control and Prevention of the Ministry of Health of Armenia

Email: ncdc.palozyan@gmail.com

DSc (Medicine), Professor, Deputy-Director for Scientific Work

Армения, Erevan

References

Supplementary files