Relationship between the outcomes of intensive phase therapy in patients with newly diagnosed infiltrative pulmonary tuberculosis and activity of purine metabolism enzymes as well as CD3+CD8+ lymphocyte level

Full Text

Введение

Специфическое воспаление при туберкулезе возникает в результате сложного многофазного ответа, направленного на защиту организма от Mycobacterium tuberculosis, опосредуемого взаимодействием между иммунными клетками и растворимыми медиаторами. Эффективность защитных иммунных реакций при туберкулезе существенно зависит от определенных субпопуляций Т-лимфоцитов [24]. Мониторинг активности воспалительного процесса, субпопуляций лимфоцитов может уже на ранних этапах лечения помочь оценить эффективность интенсивной фазы противотуберкулезной терапии [1, 2, 35].

Среди медиаторов, регулирующих активность воспалительных клеток и лимфоцитов, особое внимание в последнее десятилетние привлекает аденозин — противовоспалительный пуриновый регулятор. Известно, что аденозин модулирует многочисленные биологические функции посредством связывания с четырьмя специфическими рецепторами P1-типа (A1, A2A, A2B, A3). Аденозин в основном синтезируется внутриклеточно, но также высвобождается с помощью нуклеозидного транспортера ENT [26]. Также аденозин образуется внеклеточно из АТФ через трансформацию до АМФ каскадом эктонуклеотидаз CD39 (эктонуклеозидтрифосфатдифосфогидролаза NTPD-ase) и CD73 (экто-5'-эктонуклеотидаза), и дезаминированием АМФ до инозина аденозиндезаминазой (ADA). Внеклеточные концентрации аденозина в физиологических условиях поддерживаются на низком уровне, но повышаются в условиях гипоксии, повреждения тканей и воспаления [28]. Снижение концентрации аденозина внутри клеток происходит при увеличении активности эктоизофермента eADA-1, а в сыворотке крови — eADA-2, на который приходится более 75% внеклеточной активности [7, 12, 17, 30]. eADA-2 не только снижает повышенные концентрации внеклеточного аденозина, но индуцирует дифференцировку моноцитов в макрофаги и стимулирует пролиферацию CD4⁺ Т-клеток и макрофагов [31, 34]. еADA-1 на поверхности клеток взаимодействует с дипептидилпептидазой-4 (CD26 (DPPIV)), этот комплекс усиливает активацию, адгезию и дифференцировку лимфоцитов [10, 14, 25]. Мембранная форма (m)CD26 (DPPIV) определена как костимулирующая молекула, представленная преимущественно на CD4⁺ Т-клетках памяти [27].

В дополнение к своей мембранной форме фермент CD26 (DPPIV) также присутствует в плазме крови в растворимой форме (s)CD26 (DPPIV). Показано, что sCD26 (DPPIV) может стимулировать воспаление, увеличивая секрецию провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин (IL)-6, IL-8 и MCP-1, и усиливая экспрессию Toll-подобных рецепторов [22, 33].

Цель настоящего исследования — оценить изменения концентрации и активности ферментов, связанных с метаболизмом пуринов, и субпопуляционный состав лимфоцитов крови, определить их связь с эффективностью интенсивной фазы терапии у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких.

Материалы и методы

Обследован 141 больной с верифицированным диагнозом впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких (ИТЛ, 62 мужчины и 79 женщин в возрасте от 18 до 65 лет, Me — 29), находившихся на лечении в клинике ФГБУ СПб НИИФ МЗ РФ. Анализ проводили в группах, сформированных ретроспективно согласно результату терапии в интенсивной фазе лечения. У всех пациентов после завершения интенсивной фазы терапии (ИФТ) зафиксировано улучшение. Результаты терапии были представлены в следующих градациях: «значительное улучшение», n = 88 (исчезновение симптомов интоксикации, абациллирование, закрытие полостей распада); «менее выраженное улучшение», n = 53 (ликвидация симптомов интоксикации, абациллирование, выраженное рассасывание очаговых и инфильтративных изменений, уменьшение полостей распада). Клиническая характеристика больных анализируемых групп представлена в табл. 1. Обследование пациентов проводили перед началом противотуберкулезной химиотерапии и по окончании ИФТ. Референсную группу составили здоровые доноры (РГ) (n = 35).

 

Таблица 1. Клиническая характеристика больных в группах по результатам лечения, абс. (%)

Table 1. Treatment outcome-related clinical characteristics of patients, abs. (%)

Признаки Sings	Значительное улучшение Significant improvement	Менее выраженное улучшение Less pronounced improvement
Распространенность процесса в легком Magnitude of pulmonary process
Ограниченный Limited	51 (58)	24 (45,3)
Распространенный Extended	37 (42)	29 (54,7)
Наличие полости Рresence of a cavity
Нет No	21 (23,9)	11 (20,7)
Есть Yes	67 (76,1)	42 (79,3)
Бактериовыделение Bacterial excretion
Нет No	25 (28,4) *(р = 0,037)	7 (13,2)
Есть Yes	63 (71,6)	46 (86,8)
Резистентность к лекарственным препаратам Drug resistance
Нет No	40 (63,5)	20 (43,5)
Есть Yes	23 (36,5)	26 (56,5) *(р = 0,047)

Примечание. Оценка качественных признаков проводилась с использованием таблиц сопряженности (Crosstabulation tables); * — различия статистически значимы между группами «значительное улучшение» и «менее выраженное улучшение».

Note. The assessment of qualitative characteristics was carried out using contingency tables (Crosstabulation tables); * — significant differences between the “significant improvement” and “less pronounced improvement” groups.

 

Пуриновый метаболизм оценивали по активности аденозиндезаминазы (ADA-1 и ADA-2) в сыворотке крови (eADA), лизированных мононуклеарах и нейтрофилах, определяемой методом G. Giusti (1974) на спектрофотометре PV1251C (Беларусь). Концентрацию экто-5'-нуклеотидазы (eNT5E) в сыворотке крови, CD26 (DPPIV) в сыворотке (s, растворимая форма) и в лизированных мононуклеарах (m, мембранная форма) определяли методом ELISA (Ecto NT5E, USCN, Китай и Humans CD26 Platinum ELISA, eBioscience, Австрия), согласно протоколу производителя, на фотометре для микропланшетов автоматический серии «ELx808» производства Bio Tek Instruments Inc. (США).

Определение субпопуляционного состава лимфоцитов крови основывалось на оценке их поверхностного фенотипа с использованием набора моноклональных антител фирмы Becton Dickinson (США) к маркерам клеточной дифференцировки (CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺) и проточного цитофлюориметра (FACS Calibur, BD, США).

Мононуклеары выделяли из периферической крови в градиенте плотности верографин — фиколл (1,077 г/л), из оставшегося осадка (после лизиса эритроцитов и дополнительного центрифугирования) — нейтрофилы.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 10. Данные представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха [Q1; Q3]. Оценивали достоверность различий метрических величин (критерий Вилкоксона), их корреляционную зависимость между собой (критерий Спирмена) и с количественными признаками (критерий Крускала–Уоллеса).

Результаты

Оценка показателей пуринового метаболизма у больных ИТЛ выявила статистически значимое увеличение концентрации eNT5E, CD26 (DPPIV) в мононуклеарах, активности eADA-2 и, напротив, снижение внутриклеточной активности ADA-1 по сравнению с референсными значениями (табл. 2). Такие результаты свидетельствуют о повышенной активности эктоферментов, обеспечивающих образование и трансформацию внеклеточного аденозина. При этом выявили, что в ходе терапии значимо снижалась активность eADA-1 в группе «значительное улучшение» и повышалась концентрация sCD26 (DPPIV) в группе «менее выраженное улучшение».

Как свидетельствуют представленные в табл. 2 данные, в группе «значительное улучшение» активность eADA-2 была умеренно повышена как до лечения, так и по окончании ИФТ, что можно связать с увеличением активности клеток моноцитарно-макрофагального звена в присутствии патогена.

 

Таблица 2. Показатели пуринового метаболизма у больных ИТЛ в исследуемых группах, Me [Q1; Q3]

Table 2. Indicators of purine metabolism in IPTb patients in study groups, Me [Q1; Q3]

Показатели Indicators	Группы Groups
	Референсная Reference	Значительное улучшение Significant improvement		Менее выраженное улучшение Less pronounced improvement
		До лечения Before treatment	После лечения After treatment	До лечения Before treatment	После лечения After treatment
В сыворотке крови In blood serum
eNT5E, ng/ml	0,06 [0, 01; 0, 6]	0,58 *(р = 0,02) [0, 4; 1, 1]		1,4 *(р = 0,001) [0, 7; 1, 6]
eADA-1, E/l	3,3 [2, 2; 4, 2]	2,6 *(р = 0,0007) [1, 6; 3, 1]	2,4 *(р = 0,02) [1, 7; 3, 5]	2,8 [2, 1; 3, 7]	2,3 *(р = 0,002) [1, 4; 3, 0]
eADA-2, E/l	11,2 [9, 6; 12, 1]	13,1 *(р = 0,000000) [11, 5; 15, 5]	13,1 *(р = 0,00001) [10, 9; 15, 5]	15,5 *(р = 0,00000), **(р = 0,002) [12, 9; 18, 2]	18,0 *(р = 0,001), **(р = 0,01), ***(р = 0,007) [12, 0; 25, 0]
sCD26 (DPPIV), ng/ml	692,5 [625, 0; 875, 0]	555,5 [380, 0; 977, 3]	1016,0 ***(р = 0,0003) [690, 0; 1555, 0]	491,2 *(р = 0,004) [312, 5; 611, 5]	775,0 ***(р = 0,003) [493, 5; 1653, 7]
В мононуклеарах In mononuclear cells
ADA-1, E/106 cells	2,0 [1, 1; 3, 0]	0,91 *(р = 0,000000) [0, 5; 1, 5]	1,1 *(р = 0,000007) [0, 7; 1, 7]	1,0 *(р = 0,000002) [0, 5; 1, 6]	1,2 *(р = 0,0004) [0, 6; 2, 0]
CD26 (DPPIV), ng/106 cells	19,2 [12, 8; 25, 0]	53,3 *(р = 0,03) [25, 0; 101, 7]	83,7 *(р = 0,0009) [46, 7; 110, 9]	26,8 *(р = 0,04), **(р = 0,03) [1, 9; 53, 3]	70,4 *(р = 0,005) [28, 9; 105, 0]
В нейтрофилах In neutrophils
ADA-1, E/106 cells	1,5 [0, 9; 1, 8]	0,6 *(р = 0,0002) [0, 3; 1, 1]	0,5 *(р = 0,0007) [0, 3; 1, 3]	0,6 *(р = 0,0002) [0, 3;1, 2]	0,7 *(р = 0,007) [0, 4; 1, 2]

Примечание. * — различия статистически значимы по сравнению с референсной группой, ** — различия статистически значимы между группами «значительное улучшение» и «менее выраженное улучшение», *** — различия статистически значимы внутри групп между сроками исследования.

Note. * — significant differences compared to reference group, ** — significant differences between the “significant improvement” and “less pronounced improvement” groups, *** — significant differences within the groups between the study periods.

 

У больных с менее выраженным улучшением активность eADA-2 в ходе терапии значимо повышалась, а концентрация mCD26 (DPPIV) хотя и повышалась, но оставалась значимо более низкой, чем в группе больных со значительным улучшением. После завершения ИФТ у больных с менее выраженным улучшением зарегистрировали наиболее высокие значения активности eADA-2, этот показатель превысил не только референсные значения, но и показатели больных со значительным улучшением как до лечения, так и после окончания ИФТ. Такое повышение активности eADA-2 у больных с менее выраженным улучшением, по-видимому, связано с более тяжелым течением заболевания, при котором увеличение концентрации внеклеточного аденозина может усиливать продукцию провоспалительных цитокинов и активировать тучные клетки и макрофаги, что способствует тканевому повреждению [7, 34].

Представленные в табл. 3 данные свидетельствуют, что у больных обеих групп ИТЛ по сравнению с референсной группой статистически значимо увеличено относительное содержание Т-лимфоцитов, Т-хелперов, а абсолютное содержание Т-лимфоцитов и цитотоксических Т-лимфоцитов значимо не изменялось. При этом в группе «значительное улучшение» статистически значимо повышено абсолютное содержание Т-хелперов и иммунорегуляторный индекс (соотношение Т-хелперов и Т-цитотоксических клеток) как по сравнению с референсной группой, так и с группой «менее выраженное улучшение». А в группе «менее выраженное улучшение» значимо снижено абсолютное число лимфоцитов по сравнению с группой «значительное улучшение», и также снижено относительное число лимфоцитов по сравнению как с референсной группой, так и группой сравнения и, напротив, повышено относительное содержание цитотоксических Т-лимфоцитов по сравнению как с референсной группой, так и группой сравнения.

Проведение ИФТ существенно не повлияло на показатели субпопуляции лимфоцитов, можно отметить только небольшое снижения относительного содержания Т-хелперов в группе «менее выраженное улучшение».

Представленные данные в табл. 2 и 3 свидетельствуют, что исследуемые группы больных ИТЛ различаются по количеству лимфоцитов и доле цитотоксических лимфоцитов CD3⁺CD8⁺, кроме того, активность eADA-2, более высокая в группе больных с менее выраженным улучшением, еще возросла после ИФТ, чего не наблюдалось в группе больных со значительным улучшением. Напротив, концентрация mCD26 (DPPIV) была выше у больных со значительным улучшением до начала терапии, и, хотя в группе с менее выраженным улучшением после терапии этот показатель увеличивался, он все же оставался существенно ниже, чем в группе сравнения.

Проведенный анализ выявил в группе «значительное улучшение» корреляционную связь между внутриклеточной активностью ADA-1 и концентрацией eNT5E (r = 0,38; р = 0,01), что свидетельствует о согласованной работе ферментов по образованию и утилизации аденозина, что предотвращает повышение уровня аденозина в клетках и, частично, во внеклеточной среде. В этой же группе определена взаимосвязь активности eADA-1 с уровнем mCD26 (DPPIV) моноцитов (r = 0,3; р = 0,05), что, вероятно, связано с образованием молекулярного комплекса, который более эффективно уменьшает концентрацию внеклеточного аденозина и регулирует функцию иммунных клеток [15].

Показано, что активность ферментов пуринового метаболизма влияет на функциональное состояние клеток иммунной системы, причем mCD26 (DPPIV) может активировать Т-клетки, тогда как eNT5E является их ингибитором [3, 22, 23]. Выявленная нами отрицательная взаимосвязь между mCD26 (DPPIV) и eNT5E (r = –0,34; р = 0,037) полностью соответствует представлениям об этой регуляторной функции ферментов.

Другая установленная взаимосвязь между активностью eADA-2 и количеством моноцитов (r = 0,3; р = 0,007), вероятно, отражает высвобождение фермента из моноцитов/макрофагов в ответ на инвазию Mycobacterium tuberculosis и повышение уровня внеклеточного аденозина [16, 34]. Отмеченная отрицательная корреляция между уровнем sCD26 (DPPIV) и активностью АDА-1 в моноцитах и нейтрофилах (r = –0,35; р = 0,02 и r = –0,63; р = 0,000008 соответственно), вероятно, подтверждает предположение Gorell M.D. с соавт., что sCD26, «отвлекая» аденозиндезаминазу [15], уменьшает активность комплекса mCD26 с eADA-1, регулируя активность воспалительных клеток.

У больных с менее выраженным улучшением существенно увеличена активность eADA-2 в сыворотке крови, и можно предположить, что частичное увеличение активности eADA-2 в этой группе больных происходит вследствие разрушения моноцитов/макрофагов, так как, по мнению Hashikawa T. с соавт., лизированные клетки при воспалительных поражениях могут быть источником аденозиндезаминазы [16].

В этой группе больных выявлена корреляция между активностью eADA-2 и концентрацией eNT5E (r = 0,35; р = 0,03), которая иллюстрирует появление согласованной активности ферментов, участвующих в образовании и дезаминировании внеклеточного аденозина в условиях повышенного внеклеточного уровня пуринергических регуляторов АТФ, АМФ и аденозина.

Исследованиями ряда авторов показана способность ADA связываться с иммунными клетками, усиливая пролиферацию CD4⁺ Т-клеток [20, 34]. Выявленные нами корреляции в группе «значительное улучшение» между активностью eADA-2 и абсолютным содержанием Т-лимфоцитов (r = 0,26; р = 0,04), Т-хелперов (r = 0,28; р = 0,03), цитотоксических Т-лимфоцитов (r = 0,34; р = 0,006), вероятно, свидетельствуют, что eADA-2 стимулирует активацию и пролиферацию Т-клеток. Интересно, что в этой группе больных («значительное улучшение») активность eADA-1 имела обратную связь с абсолютным содержанием Т-лимфоцитов (r = –0,35; р = 0,006), Т-хелперов (r = –0,36; р = 0,005) и цитотоксических Т-лимфоцитов (r = –0,38; р = 0,002). Выявленные разнонаправленные взаимосвязи позволяют предположить, что именно умеренной активностью eADA-2, близкой к нормальным значениям (табл. 2), создаются условия для пролиферации Т-лимфоцитов, в то время как внутриклеточные концентрации аденозина, которые регулируются eADA-1, оказывают противоположный эффект в отношении пролиферации Т-лимфоцитов и их субпопуляций CD3⁺CD4⁺ и CD3⁺CD8⁺. В целом наше исследование подтверждает заключение, сделанное Dhanwani R. с соавт., что eADA-2 является функциональным регулятором иммунных реакций и воспаления [11].

Повышенние доли CD3⁺CD8⁺ Т-лимфоцитов, которое зафиксировано у больных с менее выраженным улучшением как до лечения, так и после завершения ИФТ (табл. 3), по-видимому, вызвано их экспансией в ответ на продукты Mycobacterium tuberculosis в условиях персистирующей инфекции [4]. Кноринг Б.Е. с соавт. сделали предположение об участие цитотоксических Т-лимфоцитов как в защитных реакциях, так и в иммунопатогенезе туберкулезной инфекции [5]. В нашем случае статистически значимое повышение доли CD3⁺CD8⁺ лимфоцитов ассоциировано с сохранением полостей распада после лечения. Это согласуется с исследованиями Andersson J. с соавт., которые показали зависимость присутствия CD8⁺ Т-лимфоцитов и экспрессии ими перфорина и гранулизина в инфицированных участках с наличием полостей распада [6]. Нужно отметить, что после окончания ИФТ в этой группе больных прослеживается корреляция между долей цитотоксических Т-лимфоцитов и активностью eADA-2 (r = 0,45; р = 0,47), которая иллюстрирует связь пуринергических показателей с пролиферацией этой субпопуляции Т-лимфоцитов.

 

Таблица 3. Субпопуляции лимфоцитов крови у больных ИТЛ в исследуемых группах, Me [Q1; Q3]

Table 3. Peripheral blood lymphocytes subpopulations in IPTb patients, Me [Q1; Q3]

Показатели Indicators	Группы Groups
	Референсная Reference	Значительное улучшение Significant improvement		Менее выраженное улучшение Less pronounced improvement
		До лечения Before treatment	После лечения After treatment	До лечения Before treatment	После лечения After treatment
Лимфоциты, × 109/л Lymphocytes, × 109/l	1,7 [1, 4; 2, 1]	1,8 [1, 5; 2, 3]	1,7 [1, 2; 2, 5]	1,5# (р = 0,01) [1, 2; 2, 1]	1,3 [1, 2; 1, 6]
Лимфоциты, % Lymphocytes, %	29,0 [28, 0; 35, 0]	32,0 [25, 0; 39, 0]	31,5 [25, 0; 39, 0]	22,0 *(р = 0,0006), **(р = 0,00008) [17, 0; 28, 0]	21,5 *(р = 0,0002), **(р = 0,0001) [17, 0; 27, 0]
CD3+, × 109/l	1,2 [1, 0; 1, 6]	1,4 [1, 1; 1, 8]	1,4 [0, 9; 1, 6]	1,2 [1, 0; 1, 6]	1,0 [0, 9; 1, 4]
CD3+, %	71,0 [67, 0; 74, 0]	77,0 *(р = 0,002) [71, 0; 80, 0]	76,0 *(р = 0,01) [70, 0; 82, 0]	78,0 *(р = 0,001) [73, 0; 84, 0]	78,0 *(р = 0,009) [72, 0; 82, 0]
CD3+CD4+, × 109/l	0,6 [0, 5; 1, 1]	0,9 *(р = 0,05), **(р = 0,04) [0, 7; 1, 1]	0,76 [0, 6; 1, 0]	0,77 [0, 6; 0, 9]	0,7 [0, 5; 1, 0]
CD3+CD4+, %	40,0 [36, 0; 45, 0]	48,0 *(р = 0,0001) [43, 0; 54, 0]	48,0 *(р = 0,001) [40, 0; 54, 0]	47,0 *(р = 0,0003) [44, 0; 53, 0]	46,0 ***(р = 0,03) [42, 0; 49, 0]
CD3+CD8+, × 109/l	0,5 [0, 4; 0, 6]	0,5 [0, 3; 0, 6]	0,4 [0, 3; 0, 6]	0,5 [0, 3; 0, 6]	0,4 [0, 3; 0, 6]
CD3+CD8+, %	26,0 [23, 0; 30, 0]	25,0 [21, 0; 30, 0]	25,0 [21, 0; 30, 0]	31,0 *(р = 0,05), **(р = 0,007) [25, 0; 35, 0]	30,5 **(р = 0,01) [24, 5; 35, 0]
CD4+/CD8+	1,4 [1, 3; 1, 8]	1,9 *(р = 0,006), **(р = 0,04) [1, 5; 2, 4]	1,8 [1, 4; 2, 1]	1,7 [1, 3; 1, 9]	1,5 [1, 2; 1, 9]

Примечание. * — различия статистически значимы по сравнению с референсной группой, ** — различия статистически значимы между группами «значительное улучшение» и «менее выраженное улучшение», *** — различия статистически значимы внутри групп между сроками исследования.

Note. * — significant differences compared to reference group, ** — significant differences between the “significant improvement” and “less pronounced improvement” groups, *** — significant differences within the groups between the study periods.

 

Ряд исследователей на мышиной модели показали, что привлечение CD8⁺ Т-клеток ингибируется при повышении активности дипептидилпептидазы-IV [18]. Вероятно, эту закономерность иллюстрирует полученная нами отрицательная корреляция у больных со значительным улучшением между mCD26 (DPPIV) и цитотоксическими Т-клетками, как до лечения (r = –0,41; р = 0,02), так и после лечения (r = –0,54; р = 0,02).

В группе больных с менее выраженным улучшением после окончания ИФТ появляется положительная ассоциация между уровнем mCD26 (DPPIV) и CD4⁺ Т-клетками (r = 0,57; р = 0,0048), которая подтверждает стимулирующую роль CD26 (DPPIV) при пролиферации Т-лимфоцитов-хелперов.

Ряд исследователей рассматривают растворимую форму CD26 (DPPIV) как негативный регулятор острой фазы воспаления, так как концентрации этого фермента снижены у пациентов с ревматоидным артритом, воспалительными заболеваниями кишечника, васкулитами, ассоциированными с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА) и системной красной волчанкой [8, 19, 21, 29]. Показано, что уровень sCD26 (DPPIV) отражает активность воспаления при этих системных заболеваниях [9, 13, 32]. В нашем исследовании показано, что самые низкие концентрации sCD26 (DPPIV) отмечаются у больных с менее выраженным улучшением до начала лечения, а после завершения ИФТ его концентрации возрастают по сравнению с исходным уровнем в обеих группах ИТЛ, что подтверждает отрицательную связь сывороточной концентрации этого фермента с активностью воспаления.

Таким образом, можно заключить, что исход интенсивной фазы терапии у больных ИТЛ связан с распределением популяций Т-лимфоцитов в крови и остротой воспалительного процесса. При оценке перечисленных характеристик существенную информацию позволяют получить данные об активности ферментов пуринового метаболизма — eADA-2, CD26 (DPPIV) в мембранной и растворимой формах и относительное количество CD3⁺CD8⁺ Т-лимфоцитов в периферической крови. Исследование перечисленных показателей на ранних этапах терапии может дать необходимую информацию для коррекции персонализированной патогенетической терапии больных впервые выявленным ИТЛ.

About the authors

M. Ye. Dyakova

St. Petersburg State Research Institute of Phthisiopulmonology

Author for correspondence.
Email: marinadyakova@yandex.ru

DSc (Biology), Senior Researcher, Department of Fundamental Medicine

Russian Federation, St. Petersburg

N. B. Serebryanaya

Institute of Experimental Medicine; I. Mechnikov North-Western State Medical University

Email: marinadyakova@yandex.ru

DSc (Medicine), Professor, Head of the Laboratory of General Immunology, Department of General Pathology and Pathophysiology, Professor of the Department of Clinical Mycology, Allergology and Immunology

Russian Federation, St. Petersburg; St. Petersburg

D. S. Esmedlyaeva

St. Petersburg State Research Institute of Phthisiopulmonology

Email: marinadyakova@yandex.ru

PhD (Biology), Senior Researcher, Department of Fundamental Medicine

Russian Federation, St. Petersburg

P. K. Yablonskiy

St. Petersburg State Research Institute of Phthisiopulmonology; St. Petersburg University

Email: marinadyakova@yandex.ru

DSc (Medicine), Professor, Director, Vice-Rector for Medical Activities

Russian Federation, St. Petersburg; St. Petersburg

References

Supplementary files