Experience of using the preparation Glucaferon within a combination therapy of moderate SARS-CoV-2-caused novel coronavirus infection

Full Text

Введение

Несмотря на то что доминирующей стратегией в борьбе с COVID-19 является вакцинация, поиск и применение препаратов, обеспечивающих функционально адекватный иммунный ответ по-прежнему остается актуальным направлением. Основным требованием, предъявляемым к таким средствам, является их способность формировать сбалансированный иммунный ответ, то есть с одной стороны стимулировать активную противовирусную защиту, а с другой ограничивать избыточную воспалительную реакцию. В течение пандемии COVID-19 было опробовано большое количество средств иммунотропного действия, существующих в настоящее время на фармацевтическом рынке, от препаратов специфической направленности, таких как антицитокиновые препараты, блокирующие эффекты провоспалительных цитокинов: IL-1, IL-6, TNF, ингибиторы JAK-киназ, плазма от переболевших и т. д., так и неспецифические иммуномодуляторы, включая иммуноглобулины человека, кортикостероиды, модуляторы ангиотензина, макролиды, гидроксихлорохин и хлорохин, колхицин и т. д. [26]. К сожалению, большинство предлагаемых препаратов показали малую эффективность и не были включены в стандартные схемы лечения. В связи с этим, большой интерес был проявлен к бета-D-глюканам грибного и дрожжевого происхождения, продемонстрировавших, помимо иммуностимулируещего действия, большой медикаментозный потенциал: противовоспалительный, противовирусный, гипогликемический, антиатерогенный, гиполипидемический и многие другие эффекты [15].

Целью данного исследования являлось: изучение влияния БАД Глюкаферон состоящего из бета-глюканов, получаемых из пищевых грибов Вешенка обыкновенная, и комплекса биологически активных веществ с известной антиоксидантной и противовоспалительной активностью, на эффективность стандартной терапии среднетяжелой формы острой инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2.

Материалы и методы

Всего в исследование было включено 60 человек с диагнозом: «Новая коронавирусная инфекция COVID-19, средней степени тяжести». Лабораторная и инструментальная диагностика заболевания, а также лечение определялись временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), версия 11 от 07.05.2021». Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова (от 12.12.2021г., протокол № 8) и проведено ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова на отделении отоларингологии СПб ГБУЗ Городской Покровской больницы в период с 28 января по 20 апреля 2022 г. Формат исследования: ограниченное, слепое, плацебо-контролируемое.

Критерии включения пациентов в исследование: мужчины и женщины в возрасте от 18 до 75 лет, с положительным ПЦР-тестом на SARS-CoV-2, температурой тела ≥ 38,5°C в течение 3 дней; наличие типичной коронавирусной пневмонии, подтвержденной КТ; согласие пациентов на госпитализацию и участие в исследовании.

Критерии исключения пациентов из исследования: наличие признаков ОРДС, необходимость проведения ИВЛ; предшествующая антибактериальная терапия на протяжении двух и более дней; индивидуальная непереносимость компонентов БАД Глюкаферон.

Лабораторная диагностика проводилась до начала лечения — при поступлении пациентов в стационар и через 10 дней — при выписке из стационара. Объектом исследования являлись: мазки из носоглотки, ротоглотки и периферическая кровь. В мазках методом ПЦР в режиме реального времени определяли наличие вируса SARS-CoV-2. Клинический анализ крови выполняли с помощью автоматического гематологического анализатора «Mindrey BC-305» (Китай), биохимических показателей крови на автоматическом биохимическом анализаторе «Olympus AU680» (Япония).

До начала лечения всем пациентам выполнялась компьютерная томография легких и органов грудной клетки на 80-рядном компьютерном томографе «Canon Aquilion Prime SP 80» (Япония). Исследования проводились в срезах толщиной 0,5 мм. При выписке проводили контрольную рентгенографию легких в двух проекциях, либо компьютерную томографию.

Выраженность двух наиболее частых и типичных жалоб пациентов при среднетяжелом течении COVID-19, кашля и одышки, оценивали с помощью 100-балльных визуальных аналоговых шкал (ВАШ), позволяющих больным самостоятельно определять интенсивность проявления симптома [27].

Стандартное лечение новой коронавирусной инфекцией COVID-19, проводимой согласно методическим рекомендациям (версия 11 от 07.05.2021), включало следующие препараты: этиологическое — Арбидол 200 мг 4 раза в день; патогенетическое — Клексан 20 мг в сутки; Дексаметазон в дозе 8–20 мг/сутки в/в (в зависимости от тяжести заболевания 1–2 раза в сутки); симптоматическое — парацетамол. Глюкаферон и плацебо пациенты получали по 2 капсулы 2 раза в день. Длительность лечения — 10 дней.

Пациенты, включенные в исследование, были рандомизированы на 2 группы по 30 человек. Контрольная группа получала стандартное лечение + плацебо, в испытуемой группе стандартное лечение дополнялось БАД Глюкаферон.

Статистическая обработка. Анализ результатов исследования проводили с помощью методов описательной и непараметрической статистики [1]. Для оценки статистической достоверности различий значений лабораторных показателей использовали непараметрический критерий Манна–Уитни для независимых выборок. Вероятность (р) < 0,05 оценивали как достаточную для вывода об эффективности препарата.

Результаты

В исследовании участвовали: 22 мужчины и 38 женщин (всего 60 человек), в возрасте от 26 до 74 лет (средний возраст 56,9). Из них у 40 пациентов, что составило 66,6% от общего количества, в анамнезе выявлены различные сопутствующие заболевания. 20 человек (33,3%) отрицали наличие хронических болезней.

Как показал анализ нозологического состава коморбидной патологии, только у 4-х пациентов (10%) имелось одно побочное серьезное заболевание. У большинства же установлено наличие 2-х и более патологий, причем наиболее часто встречались пациенты с 3-мя и 4-мя диагнозами одновременно (57,4%). Как отмечают клиницисты, в последние годы структура хронической заболеваемости населения все больше приобретает полиморбидный характер, то есть у пациента симультанно выявляют несколько нозологических форм [2]. Причем распространенность полиморбидности значительно повышается с возрастом, достигая почти 100% у лиц старше 65 лет. Следует отметить, что мультиморбидность является не только серьезной социальной проблемой, тяжким бременем ложащейся на здравоохранение, но и значительно увеличивает риски смерти. С особой очевидностью это было продемонстрировано во время пандемии COVID-19, показавшей, что вероятность осложненного течения и смерти от коронавирусной инфекции напрямую связана с количеством сопутствующих хронических заболеваний и возрастом больного [4, 8].

В большинстве статей, опубликованных за время пандемии показано, что чаще всего госпитализации подлежат пациенты больные COVID-19 в анамнезе которых такие заболевания как артериальная гипертензия, гипертоническая болезнь, осложненная сердечно-сосудистыми заболеваниями или ассоциированными с ними цереброваскулярными нарушениями [18, 19]. Среди 40 пациентов с коморбидной патологией 29 (72,5%) имели в анамнезе: артериальную гипертензию, гипертоническую болезнь с риском развития сердечно-со судистых осложнений и 9 (22,5%) с церебро-васкулярными нарушениями, патогенетически связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями. На втором месте среди факторов, определяющих осложненное течение COVID-19, по наблюдениям большинства специалистов, являются заболевания, вызванные нарушениями метаболизма глюкозы и липидов, такие как сахарный диабет и ожирение [7, 14]. Среди наших пациентов эти патологии встречались приблизительно с одинаковой частотой (10%), что согласуется с данными других исследователей. Известно, что такие хронические заболевания, как ХОБЛ и бронхиальная астма, ослабляют иммунитет и увеличивают частоту и длительность заболеваний ОРВИ [22]. Однако сообщения о влиянии хронической легочной патологии на риски заражения и прогрессирования COVID-19 достаточно противоречивы. Среди пациентов, обследованных нами, хроническая патология легких встречалась не чаще 7–8%.

Как уже отмечалось ранее, с возрастом увеличиваются риски тяжелого течения и летального исхода COVID-19 [8]. В нашем ограниченном клиническом наблюдении средний возраст пациентов был равен 57 годам (27–74). Однако пациенты с коморбидной патологией сердечно-сосудистой системы были старше на 6 лет, средний возраст 63 года (35–74). В то же время среди пациентов, не имевших сердечно-сосудистых и церебро-васкулярных нарушений, средний возраст составил 42,7 года (27–66), что определило разницу между этими группами в 21 год.

Большинство исследователей отмечает преобладание среди больных COVID-19 мужчин [5]. Однако нами не было выявлено такой закономерности. Среди пациентов в нашем исследовании 63,3% составили женщины.

Таким образом, пациенты с диагнозом «Новая коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2, среднетяжелое течение», вошедшие в данное клиническое исследование, были представлены лицами старшей возрастной группой с патологией сердечно-сосудистой системы полиморбидного характера.

При поступлении жалобы, предъявляемые пациентами, в основном мало отличались от симптомов обычной сезонной простуды. Наиболее частыми признаками заболевания являлись: головная боль, ломота в суставах и мышцах, выраженная общая слабость. Температура при этом не превышала 38°С, только в единичных случаях поднималась до 39°С. Более чем у половины пациентов (54,2%) были выявлены нарушения обоняния, проявляющиеся частичным или полным отсутствием восприятия запахов. Постпандемический анализ особенностей течения COVID-19 показал, что обонятельная дисфункция является одним из патогмоничных признаков этого заболевания. Несмотря на то что аносмия возникает и при других сезонных вирусных инфекциях, обычно в результате заложенности носа и ринореи, при COVID-19 этот симптом появляется в самом начале заболевания и при отсутствии насморка [3]. В нашем исследовании субъективно наиболее тяжело переносимыми пациентами симптомами были: приступообразный сильный сухой кашель с ощущением нехватки воздуха и одышка в покое. Использование визуальных аналоговых шкал (ВАШ) показало, что при поступлении интенсивность кашля оценивалась пациентами на уровне 89,1±5,4 баллов, а одышка в покое и при минимальной нагрузке в 71,4±6,7 баллов. При этом сатурация крови кислородом снижалась до 90%, при норме от 95%.

При проведении компьютерной томографии определялось двухстороннее поражение легочной ткани в пределах 25–50% с субплевральными участками уплотнения по типу «матового стекла», что соответствовало критерию КТ-2, то есть среднетяжелой форме пневмонии. Окончательный диагноз «Новая коронавирусная инфекция COVID-19» устанавливался на основании положительного ПЦР-теста.

Результаты лабораторных исследований периферической крови пациентов со среднетяжелой формой COVID-19 до и после лечения представлены в табл. 1. Необходимо отметить, что в таблицу включены только показатели, продемонстрировавшие плацебо-контролируемую эффективность лечения. Данные биохимического анализа крови пациентов не приведены, так как при средне-тяжелом течении COVID-19 отсутствовали признаки органной дисфункции, что подтверждалось стабильностью показателей до и после лечения. Следует отметить, что существенным ограничением данной работы являются только два срока исследования: при поступлении пациентов и выписке, что не позволило нам изучить динамические изменения лабораторных показателей в процессе лечения. Как правило, пациенты со среднетяжелой формой COVID-19 поступают в клинику на 7–10 день заболевания при ухудшении клинического состояния, характеризующегося стойким повышением температуры тела, снижением сатурации и нарастанием признаков дыхательной недостаточности и гипоксии. Поэтому данные лабораторной диагностики представленные в табл. 1, по-видимому, отражают состояние пациентов в период развернутой клинической картины.

 

Таблица 1. Статистическая достоверность лабораторных показателей у пациентов с COVID-19 до и после лечения

Table 1. Statistical reliability of laboratory parameters in patients with COVID-19 before and after treatment

Показатели Indicators	Референcные значения Reference values	Значения до лечения Values before treatment n = 60 Me (min–max)	Значения после лечения Values after treatment		U-критерий (Манна–Уитни) U-test (Mann–Whitney)	Z-критерий (Фишера) Z-criterion (Fisher's)	Уровень значимости, p Significance level, p
			Группы пациентов Patient groups n = 30	Me
Лейкоциты White blood cells	4,0–9,0 × 109/л (L)	10,03 × 109/л (L) (2,44–15,40)	Плацебо Placebo	6,20 × 109/л (L) (4,7–8,85)	395,5	–4,318	< 0,01
			Глюкаферон Glucaferon	5,93 × 109/л (L) (4,12–8,5)	336,0	–4,827	< 0,01
Нейтрофилы Neutrophils	2,04–5,8 × 109/л (L)	7,80 × 109/л (L) (1,23–11,88)	Плацебо Placebo	3,85 × 109/л (L) 2,87–5,09	303,0	–5,110	< 0,01
			Глюкаферон Glucaferon	3,49 × 109/л (L) 1,99–4,76	247,0	–5,589	< 0,01
Лимфоциты Lymphocytes	1,2–3,0 × 109/л (L)	1,10 × 109/л (L) (0,7–5,2)	Плацебо Placebo	1,85 × 109/л (L) (1,04–4,5)	1388,0	4,177	> 0,05
			Глюкаферон Glucaferon	2,41 × 109/л (L) (0,7–4,08)	1337,0	4,049	> 0,05
СОЭ ESR	2,0–15,0 мм/ч (mm/hour)	35,0 мм/ч (mm/hour) (2–81)	Плацебо Placebo	27,5 мм/час (mm/hour) (14–85)	758,0	–1,215	> 0,05
			Глюкаферон Glucaferon	18 (2–64)	463,0	–3,740	< 0,01
СРБ CRP	0,0–5,0 мг/л (mg/l)	31,68 мг/л (mg/l) (1,00–99,84)	Плацебо Placebo	7,65 мг/л (mg/l) (1,6–51,62)	355,0	–4,665	< 0,01
			Глюкаферон Glucaferon	2,82 мг/л (mg/l) (0,49–21,92)	222,0	–5,803	< 0,01
IL-6	0,0–7,0 пг/мл (pg/ml)	10,88 пг/мл (pg/ml) (1,28–16,55)	Плацебо Placebo	5,89 пг/мл (pg/ml) (1,04–9,68)	375,0	–4,494	< 0,01
			Глюкаферон Glucaferon	1,48 пг/мл (pg/ml) (0,21–4.37)	24,5	–7,494	< 0,01
Ферритин Ferritin	10,0–120,0 мкг/л (mcg/l)	361,2 мкг/л (mcg/l) (56,23–654,3)	Плацебо Placebo	98,03 мкг/л (mcg/l) (30,88–195,7)	224,0	–5,786	< 0,01
			Глюкаферон Glucaferon	86, 9 мкг/л (mcg/l) (56,7–123,4)	141,0	–6,496	< 0,01
Тромбоциты Platelets	180,0–320,0 ×109/л (L)	175,0 × 109/л (48–580)	Плацебо Placebo	308,5 × 109/л (L) (46–590)	1435,0	4,579	> 0,05
			Глюкаферон Glucaferon	274,5 × 109/л (L) (142–620)	1435,0	–4,579	> 0,05
D-димер D-dimer	0,0–230,0 нг/л (ng/l)	382,0 нг/л (ng/l) (151–641)	Плацебо Placebo	179,0 нг/мл (ng/l) (15–296)	101,0	–6,839	< 0,01
			Глюкаферон Glucaferon	140,0 нг/мл (ng/l) (18–347)	54,5	–7,237	< 0,01

Примечание. Ме — медианные значения показателя; n — число пациентов в группе.

Note. Me — median values of the indicator; n — the number of patients in the group.

 

Одним из наиболее простых и доступных методов лабораторной диагностики COVID-19 является общий анализ крови (ОАК). Показано, что наиболее информативными параметрами, отражающими не только активность воспалительной и иммунной реакций организма на инфекцию, но также позволяющими прогнозировать выживаемость больных COVID-19 являются количество нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов. Общее количество лейкоцитов в периферической крови мало отражает специфику новой коронавирусной инфекции [20].

Уровень нейтрофилов в периферической крови больных COVID-19 может быть как сниженным, так и повышенным, в зависимости от стадии и степени тяжести заболевания. Прогностически наиболее серьезного внимания требует нейтрофилия, являющаяся манифестацией гипервоспалительной реакции организма на SARS-CoV-2 и предиктором тяжелого течения инфекции [20, 28]. Нейтрофилез может свидетельствовать также о присоединении бактериальной инфекции.

Наиболее характерным признаком новой коронавирусной инфекции является лимфопения, выявляемая как при легком (от 40–80%), так и тяжелом течении болезни (более 95%). При этом чем ниже абсолютное количество лимфоцитов в крови, тем тяжелее клиническое состояние пациента. Критическим считается уровень ниже 0,8 × 10⁹/л. При более мягко протекающей инфекции лимфопения не столь выражена (1,1 × 10⁹/л). Следует отметить, что снижение пула лимфоцитов в крови не является строго специфическим признаком COVID-19, так как известно, что целый ряд вирусов и бактерий вызывает их апоптотическую гибель. Однако при новой коронавирусной инфекции лимфопения проявляется рано и продолжается в течение длительного периода. Показано, что снижение уровня лимфоцитов при COVID-19 может быть вызвано, как прямым инфицированием и последующим цитопатическим воздействие вирионов SARS-CoV-2 на лимфоциты, как это ранее было описано при родственных SARS-CoV и MERS-CoV инфекциях, так и опосредованного апоптозом истощения Т-клеточной популяции [12]. Кроме того, нельзя исключать повреждающего действия вирусов SARS-CoV-2 на иммунокомпетентные органы: селезенку и тимус. По-видимому, такой сложный и многофакторный механизм развития лимфопении приводит к длительной иммуносупрессии при COVID-19.

Изучение лейкоцитарной составляющей ОАК больных COVID-19 в нашем исследовании до лечения показало, что у 51,3% пациентов отмечено небольшое превышение уровня лейкоцитов, медиана составила 10,03 × 10⁹/л (2,44–15,40). Относительный нейтрофилез, также незначительно выраженный, был выявлен у 48,3% пациентов, медиана определялась на уровне 7,8 × 10⁹/л (1,23–11,88). Наиболее выраженные отклонения от нормативных показателей среди больных COVID-19 при поступлении были установлены в содержании лимфоцитов в периферической крови. Лимфопения до лечения зафиксирована у 31 пациента, что составило 51,7% от всех обследуемых. Медиана определена на уровне 1,1 × 10⁹/л (0,7–5,2). Однако у 5 пациентов количество лимфоцитов в крови определялось ниже критического уровня — 0,8 × 10⁹/л. По-видимому, вирус SARS-CoV-2 даже при среднетяжелой форме течения инфекции вызывает более выраженный дефект иммунной ответа. Возможно, что пациенты, включенные в наше исследование, в основном были представлены старшей возрастной группой с полиморбидным фоном неотъемлемым свойством которого является процесс старения иммунной системы с провоспалительным статусом врожденного иммунитета.

Еще одним значимым клиническим и прогностическим показателем тяжести COVID-19 является тромбоцитопения, выявляемая при поступлении пациентов в стационар, по данным разных авторов от 20% до 60% [31]. Причинами тромбоцитопении при коронавирусной инфекции может быть, как прямое воздействие вируса SARS-CoV-2 на тромбоциты или на их предшественников в процессе тромбопоэза, так и усиленное расходование пула тромбоцитов на тромбообразование или коагулопатию, развивающейся по типу ДВС-синдрома. В нашем исследовании уровень тромбоцитов незначительно отличался от референсных значений, медиана составила 175,0 × 10⁹/л (48–580). Однако у трети пациентов количество тромбоцитов в периферической крови было снижено, из них у 7 человек (11,6%) уровень тромбоцитов определялся в диапазоне от 48 × 10⁹/л до 84 × 10⁹/л, что соответствовало среднетяжелой степени тромбоцитопении, а у 14 (23,3%) выявлено легкое снижение тромбоцитов в пределах от 100,0 × 10⁹/л до 150,0 × 10⁹/л. Возможно, снижение количества тромбоцитов у этих пациентов обусловлено более выраженным воспалением, образованием микротромбов в легочной ткани, а также сопутствующими хроническими патологиями.

Как известно, особенностью осложненного течения «новой коронавирусной инфекции» является аномальная воспалительная реакция, проявляющаяся гипервоспалительным и гиперкоагуляционным синдромами. В связи с этим отбор релевантных биомаркеров, характеризующих состояние воспалительного и коагуляционного статуса, а также дальнейший контроль за ними, как уже подчеркивалось ранее, является важнейшим этапом в терапии больных COVID-19. Наиболее прогностически ценным индикатором воспаления является СРБ — острофазовый белок, синтезируемый клетками печени с первых часов инфекции в ответ на провоспалительные цитокины, главным образом на IL-6 [20, 29]. В нашем исследовании СРБ до начала лечения был выше референсных показателей у 91,6% госпитализированных. Медиана фиксировалась на уровне 31,68 мг/л (1,00–99,84), что соответствовало обычным значениям этого показателя при вирусных инфекциях. Следует отметить, что в нашем исследовании у некоторых пациентов при поступлении содержание этого воспалительного белка превышало медианное значение в 2–3 раза.

Одним из наиболее прогностически информативных параметров, определяемых у больных новой коронавирусной инфекцией, является провоспалительный цитокин IL-6, ответственный за острофазовый ответ и развитие «цитокинового шторма». Для больных COVID-19 критичным является уровень IL-6 > 32,1 пг/мл [13, 23]. Определение IL-6 среди наших пациентов показало, что у 73,3% уровень этого провоспалительного цитокина был повышен, медиана составила 10,88 пг/мл (1,28–16,55), что незначительно отличалось от референсных показателей.

В стандартный набор тестов, определяющих воспалительный ответ при COVID-19, включен также такой параметр как СОЭ, несмотря на неспецифичность этого метода вследствие частых искажений результатов из-за причин, не связанных с воспалением. Однако во многих исследованиях было показано, что при COVID-19 СОЭ адекватно отражает тяжесть состояния больного и достоверно коррелирует с уровнем СРБ [20]. В нашем исследовании повышение СОЭ при поступлении выявлено у 86,6% больных, что приблизительно соответствовало результатам определения СРБ, при этом медиана составила 35 мм/ч (2–81).

В период развернутой клинической картины COVID-19 показателем неблагоприятного исхода заболевания является ферритин — белок, синтезируемый различными клетками организма, в том числе и лейкоцитами, основной функцией которого является внутриклеточное депонирование железа. Однако при тяжелых вирусных инфекциях, сопровождающихся деструкцией тканей, ферритин в больших количествах появляется в сыворотке, становясь маркером острого воспаления [6]. Среди пациентов, включенных в данное исследование, увеличение содержания ферритина в сыворотке крови выявлено у 81,6%, медиана равнялась 361,2 мкг/л (56,23–654,3), что отражало умеренную реакцию на вирусную инфекцию.

Развитие осложненного течения COVID-19 в значительной степени связано с нарушениями гемостаза, протекающими по типу гиперкоагуляции. Как уже отмечалось ранее одним из признаков этих осложнений является тромбоцитопения. Однако определяющим тестом для диагностики нарушений гемокоагуляции при COVID-19 является определение уровня D-димера — фрагмента фибрина, образующегося при его фибринолитическом разрушении. Увеличение концентрации D-димера в крови позволяет определять активность распада фибрина под действием плазминогена, что происходит практически одновременно с образованием тромбов, то есть по количеству D-димера можно судить об активности процесса тромбообразования. Показано, что 4–5-кратное увеличение нормативного показателя D-димера является предиктором смертельного исхода [32]. Среди пациентов, обследованных нами при поступлении у 90% уровень D-димера был увеличен, но медиана, равная 382,0 нг/л (151–641), несущественно превышала нормативные показатели. Результаты определения D-димера согласуется с небольшим снижением уровня тромбоцитов, выявленным нами среди обследованных больных, что, по-видимому, свидетельствует о незначительной активации системы свертывания и тромбообразования. Определение АПТВ среди обследуемых пациентов не выявило отклонений от референсных значений.

Таким образом, лабораторное обследование госпитализированных пациентов до начала лечения показало, в что в основном реакция на вирусную инфекцию носила умеренный характер и соответствовала среднетяжелой форме COVID-19. Выявленные у некоторых пациентов превышения референсных значений в 2–3 раза возможно обусловлены, с одной стороны, размером пораженной легочной ткани, определяемой согласно критерию КТ-2 в широком диапазоне от 25% до 50%, а с другой — характером коморбидной патологии.

К концу лечения в обеих группах, независимо от схемы лечения, у всех пациентов отмечена положительная динамика. Ухудшения состояния пациентов, а также побочных реакций на использованную терапию не наблюдалось. При рентгенологическом обследовании определялось значительное уменьшение интенсивности и размеров ранее выявляемых зон уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла». Остаточные явления проявлялись в виде ретикулярных изменений, слабоинтенсивных зон уплотнения без четких контуров. Насыщение крови кислородом также восстанавливалось до нормальных показателей (97–98%). Явления аносмии в обеих группах отмечали не более 6% пациентов. Оценка пациентами с помощью визуальных аналоговых шкал интенсивности двух наиболее тяжело переносимых симптомов: кашля и одышки также свидетельствовала о положительной динамике. Результаты самооценки пациентами своих жалоб представлены на рис. 1 и 2.

 

Рисунок 1. Медианные значения (баллы) выраженности кашля у больных COVID-19 после лечения, получавших плацебо и Глюкаферон

 

Рисунок 2. Медианные значения (баллы) выраженности одышки у больных COVID-19 после лечения, получавших плацебо и Глюкаферон

 

Сравнительный анализ лабораторных данных, полученных к концу срока лечения, продемонстрировал положительную динамику в обеих группах (табл. 1). Достоверно снизились основные биомаркеры, характеризующие иммуновоспалительный статус пациентов: СРБ, СОЭ, IL-6, ферритин; восстановились показатели лейкоцитарной составляющей формулы крови: общее количество лейкоцитов, нейтрофилов и лимфоцитов; также нормализовались факторы, свидетельствующие об активации свертывающей системы и процессов тромбообразования: D-димер и уровень тромбоцитов.

Однако мы обратили внимание, что в группе, получавшей дополнительно Глюкаферон, такие биомаркеры как СРБ, IL-6 и ферритин при выписке из стационара практически у всех пациентов восстанавливались до нормативных показателей. В то же время у пациентов, получавших стандартную терапию, эффективность лечения была менее очевидна. Статистическая значимость соответствия показателей, характеризующих иммуновоспалительный статус, референсным значениям представлена в табл. 2.

 

Таблица 2. Статистическая значимость соответствия норме показателей воспаления в результате плацебо-контролируемого лечения Глюкафероном

Table 2. Statistical significance of compliance with the norm of inflammation indicators as a result of placebo-controlled treatment with Glucaferon

Показатели воспаления Indicators of inflammation	Группы пациентов Patient groups	Показатель соответствует норме The indicator corresponds to the norm	Показатель не соответствует норме The indicator does not correspond to the norm
СРБ CRP	Плацебо (30 чел.) Placebo (30 people)	7	23
	Глюкаферон (30 чел.) Glucaferon (30 people)	17	13
Наименование критерия Name of the criterion	Хи-квадрат χ2	Хи-квадрат с поправкой Йейтса χ2 with the Yates amendment	Хи-квадрат с поправкой на правдоподобие χ2 adjusted for plausibility
Значение критерия The value of the criterion	6,944	5,625	7,111
Уровень значимости, p Significance level, p	< 0,01	< 0,05	< 0,05
IL-6	Плацебо (30 чел.) Placebo (30 people)	19	11
	Глюкаферон (30 чел.) Glucaferon (30 people)	29	1
Наименование критерия Name of the criterion	Хи-квадрат χ2	Хи-квадрат с поправкой Йейтса χ2 with the Yates amendment	Хи-квадрат с поправкой на правдоподобие χ2 adjusted for plausibility
Значение критерия The value of the criterion	10,417	8,438	11,850
Уровень значимости, p Significance level, p	< 0,01	< 0,01	< 0,01
Ферритин Ferritin	Плацебо (30 чел.) Placebo (30 people)	20	10
	Глюкаферон (30 чел.) Glucaferon (30 people)	28	2
Наименование критерия Name of the criterion	Хи-квадрат χ2	Хи-квадрат с поправкой Йейтса χ2 with the Yates amendment	Хи-квадрат с поправкой на правдоподобие χ2 adjusted for plausibility
Значение критерия The value of the criterion	6,667	5,104	7,162
Уровень значимости, p Significance level, p	< 0,05	< 0,05	< 0,01

 

Обсуждение

Как показал анализ пандемии 2019–2022 гг. клиническая картина COVID-19 является результатом сложного взаимодействия иммунологических, воспалительных и коагуляционных каскадов. При этом уже в самом начале пандемии были выявлена связь осложненного течения инфекции и смерти с метаболическими, онкологическими и хроническими заболеваниями, а также преклонным возрастом больных. Эти состояния объединяет наличие таких патогенетических паттернов как дисбаланс между врожденным и приобретенным иммунитетом с приоритетом врожденных реакций, эндотелиальная дисфункция, прокоагулянтная активность системы свертывания, повышенная агрегационная настроенность тромбоцитов, создающих условия для развития неконтролируемого воспаления, приводящего к «цитокиновому шторму», ОРДС, повреждению тканей и органов, тромбозам и гибели больного [13]. В связи с этим с самого начала пандемии шел поиск средств, позволяющих снизить как риски инфицирования, так и развития тяжелого течения коронавирусной инфекции. Особый интерес был проявлен к грибным бета-D-глюканам, широко используемым в традиционной медицине Юго-Восточных стран для профилактики и лечения самых различных заболеваний: онкологических, метаболических, воспалительных, в том числе и инфекционной природы. Ранее перспективность этого направления была подтверждена целым рядом европейских плацебо-контролируемых исследований, продемонстрировавших эффективность бета-D-глюканов, в том числе выделенных из Вешенки обыкновенной, для профилактики сезонных вирусных инфекций верхних дыхательных путей [25]. Причем было отмечено, что препараты не только снижали сезонную заболеваемость в наиболее уязвимых группах населения (дети и пожилые) более чем на 50%, но также сокращали длительность и тяжесть заболеваний [17]. Исследованиями последних лет установлено, что в основе профилактического действия этих природных полимеров лежит феномен «тренированного иммунитета», то есть способности бета-D-глюканов вызывать эпигенетическую и метаболическую трансформацию клеток врожденного иммунитета, приводящую к повышению их противоинфекционной активности [16]. Однако установлено, что наряду с иммуностимуляцией грибные полисахариды способны ингибировать воспаление, что было продемонстрировано на моделях воспаления в культурах миелоидных клеток и на животных [9, 10, 30]. Механизм противовоспалительного действия бета-D-глюканов до конца не изучен. Тем не менее в ряде исследований было показано, что подавление септического воспаления бета-D-глюканами сопровождается переключением внутриклеточного сигналинга на Akt/P13K-противовоспалительный путь, что приводит к снижению синтеза провоспалительных цитокинов: IL-1β, IL-6, TNFα, а также продукции оксида азота и простагландинов; нормализации гемостаза, за счет ингибиции тканевого фактора, уменьшения прокоагулянтной активности и агрегации тромбоцитов [30]. В последнее время грибные полисахариды классифицируют не как иммуномодуляторы, а как «модификаторы биологических реакций», то есть биологически активные вещества с полифункциональными свойствами, оказывающими регуляторное действие на гомеостаз организма [21]. Несмотря на эти сведения в литературе сложилось представление о грибных полисахаридах, только как об иммуностимуляторах. В связи с чем многие клиницисты выражали сомнение в целесообразности использования бета-D-глюканов в терапии новой коронавирусной инфекции из-за возможной гиперстимуляции иммунного ответа, провоцирующей развитие «цитокинового шторма» [11]. Однако группа японских ученых продемонстрировала клиническую эффективность и безопасность использования экзополисахаридов из Aureobasidium pullulans с 1-3,1-6 структурой бета-D-глюкана в терапии среднетяжелой формы COVID-19 [22, 23]. Положительный результат лечения подтверждался нормализацией показателей активности воспалительного процесса: СРБ, ферритина, D-димера и IL-6. В связи с чем авторы исследования предлагают использовать бета-D-глюканы в качестве безопасной пищевой добавки вместе с обычными методами лечения COVID-19, особенно среди наиболее уязвимых групп населения (пожилых, больных с хроническими воспалительными и метаболическими заболеваниями), а также в качестве профилактической меры при продолжающейся пандемии, обусловленной высокой мутабельностью вируса SARS-CoV-2.

Заключение

Несмотря на то что у большинства пациентов, включенных в данное исследование, имелись предпосылки для осложненного течения COVID-19 (старшая возрастная группа, гипертоническая болезнь с риском развития сердечно-сосудистых осложнений, сахарный диабет и ожирение), а также выявленные при поступлении в стационар у некоторых пациентов критические уровни лабораторных показателей, применение Глюкаферона не вызвало никаких отрицательных и побочных реакций, не стимулировало иммунного ответа, при этом препарат продемонстрировал клинически значимое противоспалительное действие.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Evgeniya V. Bezrukova

I.I. Mechnikov North-Western State Medical University

Author for correspondence.
Email: ban_@mail.ru

PhD (Medicine), Associate Professor, Associate Professor of the Otorhinolaryngology Department

Россия, St. Petersburg

E. V. Vorobeychikov

LLC “Polypharm”

Email: ban_@mail.ru

PhD (Medicine), Senior Researcher

Россия, St. Petersburg

V. G. Konusova

LLC “Polypharm”

Email: ban_@mail.ru

PhD (Medicine), Leading Researcher

Россия, St. Petersburg

A. S. Simbirtsev

St. Petersburg Pasteur Institute; Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Email: ban_@mail.ru

RAS Corresponding Member, DSc (Medicine), Professor, Head of the Laboratory of Medical Biotechnology; Professor of the Department of Immunology

Россия, St. Petersburg; St. Petersburg

S. A. Artyushkin

I.I. Mechnikov North-Western State Medical University

Email: ban_@mail.ru

DSc (Medicine), Professor, Head of the Otorhinolaryngology Department

Россия, St. Petersburg

N. O. Shaty

I.I. Mechnikov North-Western State Medical University

Email: ban_@mail.ru

PhD Student, Otorhinolaryngology Department

Россия, St. Petersburg

References

Supplementary files