Клинический случай развития вирусно-бактериальной пневмонии, вызванной SARS-COV-2 и Klebsiella pneumoniae, осложненной генерализованным распространением инфекции с развитием септицемии

Полный текст

Введение

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19)представляет собой самую актуальную проблему для всего мира на протяжении последних лет. Как показали результаты китайских специалистов, помимо нарушений работы дыхательной системы, у части больных может развиться сепсис и септический шок. Летальность при сепсисе вызвана дисфункцией и полиорганной недостаточностью. На клеточном уровне это проявляется чрезмерным вовлечением в воспалительный процесс циркулирующих компонентов иммунной системы [1, 2, 3, 4, 5]. Воздействие SARS-CoV-2 на иммунную систему приводит к гиперактивации иммунного ответа, переходящей в иммуносупрессию, проявляющуюся сепсисом [3, 6, 7, 8]. Опасность диссеминации инфекционного агента и развития тяжелого системного процесса связана прежде всего с поражением легких. Присоединение к бронхопневмонии и альвеолиту инфекционного тромботического микроваскулита не только образует субстрат дыхательной недостаточности, но и создает опасность выхода вирусов в кровоток. Развивается вирусный сепсис, а воспалительный тромбоз повреждает новые участки сосудистого русла. В связи с этим или в результате непосредственной вирусной инвазии в патологический процесс вовлекаются многие ткани и органы. Наступает перелом в течении заболевания, означающий генерализацию инфекции [2, 3, 4, 5, 6]. В связи с несомненной актуальностью проблемы, приводим клинический случай развития вирусно-бактериальной пневмонии, вызванной SARS-CoV-2 и Klebsiella pneumoniae, осложненной генерализованным распространением инфекции с развитием септицемии при сопутствующих заболеваниях со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем и желудочно-кишечного тракта.

Описание клинического случая

Больной А.И., 04.09.1962 г. рожд., 58 лет, в течение нескольких часов 06.09.2022 г. находился на стационарном лечении в инфекционном отделении БУ «Новочебоксарская городская больница» Минздрава Чувашии. Поступил в сопровождении бригады скорой медицинской помощи в тяжелом состоянии. Со слов сына с ночи 05.09.2022 и до обеда 06.09.2022 больной предъявлял жалобы на разлитую боль в брюшной полости, отмечались лихорадка гектического характера и однократная рвота. Принимал кеторол, спазган. Наблюдалось кратковременное улучшение в виде уменьшения интенсивности болей, которые, однако, спустя некоторое время приняли схваткообразный характер. Помимо этого, имел место кашель, пациент отмечал чувство нехватки воздуха. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи.

Компьютерная томография органов грудной клетки, выполненная при поступлении в стационар, выявила признаки двусторонней вирусной интерстициальной пневмонии с площадью поражения 51% и участками консолидации, двусторонний гидроторакс. Диагноз «COVID-19V был подтвержден при исследовании назофарингеального мазка методом ПЦР.

Из анамнеза известно, что пациент наблюдался по поводу цереброваскулярной болезни (ЦВБ) — дисциркуляторной энцефалопатии 1–2 степени сложного генеза (гипертонического, атеросклеротического) с цефалгией и вестибулярным синдромом (данные амбулаторной карты). Периодически принимал антигипертензивные препараты при повышении АД выше 150/110 мм рт.ст. По данным УЗИ от 18.03.2013 г. поджелудочная железа уменьшенных размеров: размер головки — 25 (норма до 35) мм, тела — 15 (норма до 25) мм, хвоста — 27 (норма до 20) мм, с волнистыми нечеткими контурами. Эхогенность неравномерно диффузно повышена). Был выставлен диагноз «Хронический панкреатит». Пациенту было назначено лечение — полиферментные препараты, при болях был рекомендован прием дротаверина, при вздутии живота — эспумизан. Периодически проходил курсовое лечение. В 2018 г. после погрешности в диете, наблюдались схваткообразные боли, тошнота, рвота. Получал стационарное лечение по поводу хронического индуративного панкреатита и с положительной динамикой был выписан.

В течение последних 14 дней (примерно с середины августа) отмечал повышенную температуру тела в пределах 37,3–37,8°С, принимал парацетамол. Наблюдалось усиление болей в области левого подреберья, неоднократная рвота. В последние 3–4 дня температура тела была в пределах 37,8–38,3°С, появилась общая слабость, сухой кашель, был начат прием противовирусных препаратов, но улучшения самочувствия больной не отмечал.

Объективно: при поступлении температура тела 38,8°С, движения в конечностях ограничены, чувствительность не нарушена. Зрачки: d = s = 4 мм. Органы дыхания: при пальпации грудной клетки болезненность не определялась. При аускультации: дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, хрипы. Частота дыхания — 36 в минуту, SaО₂–56%. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца приглушены, глухие, ЧСС — 76 в минуту. Пульс на arteria radialis удовлетворительного наполнения и напряжения, АД — 93/50 мм рт.ст. При глубокой пальпации отмечалась разлитая болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Оценка состояния по шкале NEWS2 — 11 баллов.

Общий анализ крови: лейкоциты — 19,8 × 10⁹/л, эритроциты — 3,27 × 10¹²/л, гемоглобин — 121 г/л, тромбоциты — 323 × 10⁹/л, нейтрофилы — 98 × 10⁹/л, лимфоциты — 9 × 10⁹/л, моноциты — 1,0 × 10⁹/л, СОЭ — 78 мм/ч.

Биохимический анализ крови: мочевина — 3,5 ммоль/л, билирубин общий — 46,5 мкмоль/л, АСТ — 72,0 ед/л, креатинин — 65,0 мкмоль/л, хлориды — 102,0 ммоль/л, калий — 3,5 ммоль/л, натрий — 140,6 ммоль/л, железо — 8,9 мкмоль/л, С-реактивный белок — 136 мг/л, амилаза крови — 453,0 ед/л, лактатдегидрогеназа — 538,0 ед/л, ГГТП — 155,0 ед/л, глюкоза крови — 3,70 ммоль/л, прокальцитонин — 2 нг/мл.

Коагулолограмма: D-димер — 786,00 нг/мл, АЧТВ — 39 с, протромбиновый индекс — 127,4%, МНО — 2,78, фибриноген — 9,2 г/л, протромбиновое время — 15,2 с.

Результат УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы, неоднородность парапанкреатической клетчатки. Визуализировались признаки абсцесса в виде неоднородного скопления, взвеси объемом 15 мл, не имеющей четкой капсулы, лоцирован в инфильтрированной брыжейке тонкой кишки. Выпот в брюшной полости.

ЭхоКГ: атеросклероз аорты, аортального клапана (АК), митрального клапана (МК). Кальциноз АК и фиброзного кольца (ФК) АК 1 степени. Аортальная недостаточность 0– 1 степени. Кальциноз МК и ФК МК 1 степени. Митральная недостаточность 1–2 степени. Диастолическая дисфункция левого желудочка 1 типа. Увеличение полости левого предсердия. Трикуспидальная регургитация 1–2 степени. Пульмональная регургитация 1 степени. Легочная гипертензия 1 степени. Расширение ствола легочной артерии. Аневризма межпредсердной перегородки (МПП).

Несмотря на начатое лечение, внезапно начался кашель с выделением розоватой мокроты, клокочущее дыхание и наступил летальный исход. Выставлен клинический диагноз: Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (вирус идентифицирован), тяжелое течение. Конкурирующее заболевание: Острый парапанкреатит. Абсцесс брыжейки тонкого кишечника. Осложнения основного заболевания: Двусторонняя вирусная интерстициальная пневмония (поражение легочной паренхимы — 51%). ОРДС. Двусторонний гидроторакс. Разлитой гнойно-фибринозный перитонит, токсическая фаза. Септицемия (SOFA — 2 балла, прокальцитонин = 2 нг/мл). Синдром полиорганной недостаточности (церебральная, сердечно-сосудистая, почечная). Сопутствующий диагноз: ЦВБ: Дисциркуляторная энцефалопатия 1–2 степени сложного генеза (гипертонического, атеросклеротического характера). Атеросклероз аорты, АК, МК. Кальциноз АК и ФК АК 1 степени. Аортальная недостаточность 0–1 степени. Кальциноз МК и ФК МК1 степени. Митральная недостаточность 2 степени. Легочная гипертензия 1 степени. Аневризма МПП. Скорость клубочковой фильтрации 54 мл/мин/1,73 м².

На патологоанатомическом вскрытии обнаружены признаки двусторонней вирусно-бактериальной пневмонии, при макроскопическом исследовании легкие с участками неравномерного уплотнения, местами до печеночной плотности. При гистологическом исследовании: альвеолы неравномерно расширены, в просвете — отечная жидкость, серозно-фибринозный экссудат, десквамированные альвеолоциты в просвете альвеол, полнокровие капилляров, участки дистелектаза (рис. 1, II обложка), воспалительный экссудат с признаками организации (рис. 2, II обложка). Межальвеолярные перегородки полнокровны, с очагами некрозов, выявляются микроабсцессы, имеются участками пневмосклероза с выраженным полнокровием сосудов. Отмечается перибронхиальный и периваскулярный склероз. Эпителий части бронхов десквамирован в просвет.

В сердце выявляется гипертрофия миокарда левого желудочка (толщина — 1,8 см, масса сердца — 340 г). При гистологическом исследовании: разрыхленно-набухший эпикард, выраженный отек интерстиция, мышечные волокна фрагментированы, кардиомиоциты неравномерно гипертрофированы, отмечается мелкосетчатое разрастание соединительной между мышечными волокнами (рис. 3, II обложка).

В поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке отмечено уплотнение, при макроскопическом исследовании структура не просматривается за счет тяжистых структур и полостных элементов диаметром 0,5 × 1,0 см, заполненных содержимым серо-зеленого цвета (гной), в брыжейке тонкой кишки полость в диаметре до 5 см, заполненный «гноем» серо-зеленого цвета. В брюшной полости отмечается картина разлитого гнойно-фибринозного перитонита. При гистологическом исследовании: выраженный перидуктальный, междольковый и внутридольковый склероз поджелудочной железы; сохранившаяся паренхима — в виде островков, окруженных фиброзно-жировой тканью, среди которой видны очаговые нейтрофильные инфильтраты (рис. 4, 5, 6, III обложка). В почках — некроз эпителия канальцев (рис. 7, III обложка).

В лимфоидной и кроветворной ткани отмечалась гиперплазия (в лимфоидной ткани наблюдалось появление незрелых форм клеток гемопоэза). Выявлялись васкулиты (токсико-аллергические с фибриноидными изменениями стенок сосудов) и межуточное воспаление в паренхиматозных органах.

Результат вирусологического исследования секционного материала (ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике — Чувашии», лаборатория вирусологических исследований и диагностики особо опасных инфекций»): РНК коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена в легком, головном мозге, сердце, поджелудочной железе. Результат микробиологического исследования ткани легкого (лаборатория БУ «Новочебоксарская ГБ» МЗ Чувашии): обильный рост Klebsiella pneumoniae. Выставлен патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: Новая коронавирусная инфекция СOVID-19. Конкурирующее заболевание: Хронический индуративный панкреатит, острый парапанкреатит, стеатонекрозы парапанкреатической клетчатки. Сепсис, септицемия (результат микробиологического исследования крови (лаборатория БУ «Новочебоксарская ГБ» МЗ Чувашии): обильный рост Klebsiella). Абсцесс брыжейки тонкого отдела кишечника. Осложнения основного заболевания: Двусторонняя вирусно-бактериальная пневмония (результат микробиологического исследования (лаборатория БУ «Новочебоксарская ГБ» МЗ Чувашии): обильный рост Klebsiella pneumoniae). Разлитой гнойно-фибринозный перитонит. Отек легких. Отек головного мозга. Острая легочно-сердечная недостаточность. Двусторонний некронефроз. Сопутствующие заболевания: Атеросклероз артерий сердца, головного мозга. Гипертоническая болезнь: гипертрофия миокарда левого желудочка (1,8 см), периваскулярный кардиосклероз. Хронический бронхит, перибронхиальный пневмосклероз.

На основании данных медицинской документации, результатов патологоанатомического и лабораторного исследования следует, что причиной смерти больного А.И. 58 лет стала новая коронавирусная инфекция COVID-19, вызвавшая двустороннюю вирусную пневмонию с присоединением бактериальной микрофлоры, осложненная острой респираторной недостаточностью. Также имело место генерализованное распространение инфекции с развитием септицемии и полиорганной недостаточности (легочно-сердечной, церебральной, почечной).

Обсуждение

В литературе описываются данные о развитии сепсиса после инфицирования SARS-CoV-2, но клинико-морфологическое течение разных вариантов сепсиса — септицемии, септикопиемии, септического бактериального эндокардита — отсутствует. В связи с этим представленный случай имеет особую актуальность. Прогрессирующее развитие синдрома полиорганной недостаточности при сепсисе затрагивает легкие, сердце, печень, почки и головной мозг. Определенные факторы, в том числе возраст и сопутствующие болезни, способствуют функциональной декомпенсации органов в период сепсиса. В представленном случае после инфицирования SARS-CoV-2 развилась вирусно-бактериальная пневмония, обусловленная Klebsiella pneumoniae. Klebsiella pneumoniae считается относительно редко встречающимся возбудителем. В экспериментальных исследованиях была установлена значимость фоновых заболеваний, предрасполагающих к пневмонии, таких как ожирение, сахарный диабет, вирусная инфекция [5, 6]. К патогенетическим механизмам, участвующих в легочном воспалении, относятся: нарушение микроциркуляции в очаге поражения, нарушение в системе гуморального и клеточного иммунитета, гипоксия. Для инфекционного поражения легких наиболее характерна респираторно-циркуляторная гипоксия в результате нарушения оптимального вентиляционно-перфузионного соотношения, снижения интенсивности диффузии газов через альвеолокапиллярную мембрану при сохранении перфузии невентилируемых воспаленных участков легких. Кроме того, кровь из выключенных из газообмена легочных участков смешивается с кровью из хорошо вентилируемых областей, что приводит к развитию гипоксемии. Циркуляторный компонент гипоксии проявляется в случае среднетяжелого и тяжелого течения пневмонии в условиях развития сердечно-сосудистой недостаточности и расстройств микроциркуляции. Гипоксия при этом может быть результатом массовой гибели микроорганизмов и высвобождения эндотоксинов в результате высокой индивидуальной чувствительности к действию терапевтических лекарственных средств. И наконец, при пневмонии возможно развитие тканевой гипоксии, что по мере исчерпания возможностей защитного реагирования, основу которого будeт составлять экономная утилизация кислорода клетками, снижение интенсивности окислительного фосфорилирования и торможение биосинтеза метаболитов пластического обмена, приведет к нарушению функций жизненно важных органов и систем.

Вероятно, на фоне вирусной интерстициальной пневмонии имеет место иммуноопосредованный воспалительный процесс с реакцией в поджелудочной железе и активацией панкреатических ферментов с развитием острого парапанкреатита, стеатонекроза парапанкреатической клетчатки.

Заключение

В представленном случае имелись признаки септицемии после инфицирования SARS-CoV-2: отмечались сохранившиеся островки поджелудочной железы, окруженные фиброзно-жировой тканью, среди которой видны были очаговые нейтрофильные инфильтраты. В лимфоидной и кроветворной ткани отмечалась гиперплазия (в лимфоидной ткани наблюдалось появление незрелых форм клеток гемопоэза). Выявлялись васкулиты (токсико-аллергические с фибриноидными изменениями стенок сосудов) и межуточное воспаление в паренхиматозных органах.

Об авторах

Любовь Петровна Романова

ФГОУ ВО Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова

Автор, ответственный за переписку.
Email: lyubasha_romanova_65@mail.ru

к.б.н., доцент кафедры дерматовенерологии с курсом гигиены

Россия, г. Чебоксары

Ольга Васильевна Воробьева

ФГОУ ВО Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова

Email: lyubasha_romanova_65@mail.ru

к.м.н., доцент кафедры общей и клинической морфологии и судебной медицины

Россия, г. Чебоксары

Список литературы

Дополнительные файлы