Характеристика случаев острой диареи у взрослых больных, в клиническом материале которых выявлен Campylobacter spp.

Полный текст

Введение

Современная структура острых диарей (ОД) формируется благодаря их верификации самыми различными лабораторными методами, включая молекулярно-биологические, которые существенно расширили возможности выявления как вирусных, так и бактериальных энтеропатогенов [10]. В отношении проблемы кампилобактериоза применение таких методов позволило вывести изучение Campylobacter spp. на качественно новый уровень. В дополнение к трудоемкому и достаточно длительному процессу выделения возбудителя культуральным методом появилась возможность в короткие сроки детектировать его генетические маркеры [12, 13, 22], анализировать симптоматику заболевания в сопоставлении с его генетически детерминированными характеристиками [14, 16, 19], выявлять мутации резистентности к используемым для лечения пациентов антимикробным препаратам (АМП) [15].

С другой стороны, внедрение дополнительных, некультуральных, методов выявления Campylobacter spp. в рутинную практику закономерно привело к существенному росту регистрации кампилобактериоза и увеличению его доли в общей структуре острых кишечных инфекций (ОКИ), в том числе в Санкт-Петербурге [8].

К особенностям кампилобактериозной инфекции в настоящее время относят достаточно широкую распространенность, вариабельность клинических проявлений с симптоматикой различных локализованных форм и возможностью генерализации патологического процесса [27, 29], особенно у иммунокомпромитированных пациентов [9, 21]. Обсуждается предположительная триггерная роль перенесенной кампилобактериозной инфекции в последующем формировании и развитии хронической патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [23, 24], а также неинфекционной системной патологии [17, 18, 25].

Сценарий развития течения инфекции в определенной степени зависит как от состояния восприимчивого к ней организма, так и от морфофункциональных и генетических характеристик представителей Campylobacter spp. [6, 20, 30]. Так, например, доказано, что Campylobacter jejuni относится к бактериям — продуцентам так называемого CDT токсина, способного подавлять как клеточный, так и гуморальный иммунитет, и как следствие способствовать персистенции микроба и пролонгированному течению заболевания [26].

С другой стороны, современными лабораторными методами исследования в клиническом материале больных ОКИ нередко обнаруживают маркеры различных энтеропатогенов одновременно [3, 7], что закономерно вызывает затруднения в оценке их этиологической роли, тяжести течения заболевания и, соответственно, в выборе терапевтической и противоэпидемической тактики.

Цель исследования — проанализировать клинико-лабораторные характеристики госпитализированных взрослых больных ОД, в клиническом материале которых выявлен Campylobacter spp.

Материалы и методы

Было проведено ретроспективное когортное исследование, в ходе которого выполнен анализ результатов клинико-лабораторного обследования 111 госпитализированных взрослых больных, в клиническом материале которых (фекалиях) выявляли Campylobacter spp. В стационар все пациенты поступали с ОД средней тяжести. Для верификации диагноза в рамках специфического лабораторного обследования клинического материала всех пациентов применяли: культуральный метод — для выявления Salmonella spp. (с использованием сред обогащения), Shigella spp., E. coli spp.; серологический метод (на основе определения специфических антител в диагностическом титре или при его 4-кратном приросте) — для выявления факта инфицированности Salmonella spp., Shigella spp.; иммуноферментный метод — для выявления антигенов рота- и аденовирусов, а также ПЦР-метод с использованием набора «Амплисенс^® ОКИ скрин-FL» (Интерлабсервис) — для выявления в фекалиях пациентов генетических маркеров Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., E. сoli spp., рота-, астро-, аденовирусов и вирусов Norwolk.

Анализ полученных результатов проводили с помощью пакета программ SAS. Частотные характеристики сравнивали с использованием таблиц сопряженности, критерия независимости хи-квадрат и точного критерия Фишера. Оценивали относительные риски с учетом значений доверительных интервалов. Критический уровень значимости р при проведении исследования считали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Возраст подавляющего большинства больных (90,1%, n = 111) в когорте обследованных пациентов не превышал 59 лет. По гендерному признаку преобладали мужчины (64,9%, n = 111). На наличие хронической сопутствующей неинфекционной патологии указали чуть более половины (56,8%) больных, в том числе хронической патологии ЖКТ вне обострения (язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, хронический холецисто-панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей) — 33,3% (n = 111) пациентов. В стационар больные поступали в среднем на 3±0,20 (M±m) день болезни (n = 107). Большинство пациентов (70%) поступили на 1–3 дни заболевания, чуть менее одной трети пациентов (30%) — на 4 день болезни и позднее.

На факт приема различных АМП на догоспитальном этапе, в том числе в качестве «самолечения», указали 16,4% пациентов (n = 110). При этом, вероятно, следует считать закономерным, что среди лиц, поступивших на поздних сроках заболевания, факт приема АМП имел место значительно чаще, чем у госпитализированных в 1–3 дни заболевания (табл. 1).

 

Таблица 1. Доля пациентов, принимавших на догоспитальном этапе АМП, в группах лиц, госпитализированных на разных сроках заболевания (n = 106*)

Table1. Percentage of patients having taken antimicrobials before hospital admittance in groups of people matched by disease day at the moment of hospitalization (n = 106*)

День болезни на момент госпитализации Disease day at hospitalization	Показатель Index	Прием АМП на догоспитальном этапе Administered antimicrobials before admission
		Да Yes	Нет No	Всего Total
4 день болезни и позднее The 4th disease day and later	N	10	27	37
	%	27,0	73,0	100,0
1–3 день болезни The 1st–3rd disease day	N	6	63	69
	%	8,7	91,3	100,0
Всего Total	N	16	90	106
	%	15,1	84,9	100,0
p = 0,02

Примечание. *— нет данных у 5 пациентов.

Note. * — 5 patients have no data.

 

Известно, что для клинической картины ОД, вызванной Campylobacter spp., считается достаточно характерным развитие синдрома колита, в том числе с проявлениями гемоколита, что в определенной степени коррелирует с тяжестью заболевания [28].

В нашем исследовании анализ клинической симптоматики показал, что синдром дистального колита, документированный по изменениям в копроцитограмме и/или по результатам ректороманоскопии, имел место более, чем у половины больных (58±4,8%), в том числе гемоколита — почти у каждого четвертого пациента (23±4,0%) (n = 111).

При более детальном анализе выявили, что в группе пациентов с сопутствующей хронической патологией ЖКТ проявления дистального колита констатировали одинаково часто, как у лиц, госпитализированных в ранние, так и в поздние сроки заболевания, тогда как в группе больных без фоновой хронической патологии ЖКТ у пациентов, поступивших в стационар на 4 день болезни и позднее, синдром дистального колита документировали значительно чаще, чем у тех, кто поступал на более ранних сроках заболевания (73,1 и 45,7% соответственно, ОР 1,6; ДИ: 1,1–2,4; табл. 2).

 

Таблица 2. Частота выявления симптомов дистального колита в группах больных, госпитализированных в разные сроки заболевания, с учетом наличия хронической патологии ЖКТ (n = 105*)

Table 2. Percentage of patients with developed colitis syndrome in groups of people matched by availability of concomitant chronic digestive tract problems and by acute diarrhea disease day at the moment of hospitalization (n = 105*)

Сопутствующая хроническая патология ЖКТ Concomitant chronic digestive tract problem	Сроки заболевания на момент госпитализации Disease day at hospitalization	Показатель Index	Проявления дистального колита Colitis syndrome
			Есть Present	Нет Not present	Всего Total
Есть Available	На 4 день болезни и позднее The 4th disease day and later	N	6	5	11
		%	54,5	45,5	100,0
	1–3 день болезни The 1st–3rd disease day	N	14	8	22
		%	63,6	36,4	100,0
	Всего Total	N	20	13	33
		%	60,6	39,4	100,0
р > 0,05
Нет Not available	На 4 день болезни и позднее The 4th disease day and later	N	19	7	26
		%	73,1	26,9	100,0
	1–3 день болезни The 1st–3rd disease day	N	21	25	46
		%	45,7	54,3	100,0
	Всего Total	N	40	32	72
		%	55,6	44,4	100,0
р = 0,029

Примечание.* — нет данных у 6 пациентов.

Note. * — 6 patients have no data.

 

Относительный риск развития синдрома гемоколита как клинического индикатора более неблагоприятного развития событий оказался в 2,4 раза выше (ОР 2,4, ДИ 1,2–4,8) у лиц, поступавших в стационар на поздних сроках ОД. Проявления гемоколита в этой группе больных диагностировали значительно чаще, чем у поступивших в первые 3 дня заболевания (табл. 3).

 

Таблица 3. Частота выявления симптомов гемоколита в группах больных, госпитализированных в разные сроки заболевания (n = 107*)

Table3. Percentage of patients having developed bloody stool in groups of people matched by disease day at hospitalization (n = 107*)

Сроки заболевания на момент госпитализации Disease day at the moment of hospitalization	Показатель Index	Наличие гемоколита Bloody stool
		Есть Available	Нет Not available	Всего Total
На 4 день болезни и позднее The 4th disease day and later	N	14	23	37
	%	37,8	62,2	100,0
1–3 день болезни The 1st–3rd disease day	N	11	59	70
	%	15,7	84,3	100,0
Всего Total	N	25	82	107
	%	23,4	76,6	100,0
p = 0,016

Примечание. * — нет данных у 4 пациентов.

Note. * — 4 patients have no data.

 

Известно, что при ОКИ эмпирическое использование АМП, в том числе в качестве «самолечения», может приводить к нежелательным явлениям, например, к более длительному выделению энтеропатогена в окружающую среду [4].

Прицельный анализ позволил выявить, что именно в группе пациентов без хронической патологии ЖКТ, среди тех, кто поступал на 4 день болезни и позднее, было значительно больше лиц, использовавших АМП на догоспитальном этапе (табл. 4).

 

Таблица 4. Доля пациентов, принимавших АМП на догоспитальном этапе, в группах лиц с наличием и отсутствием сопутствующей патологии ЖКТ с учетом сроков заболевания на момент госпитализации (n = 106*)

Table 4. The percentage of patients having taken antimicrobials before hospital admittance in groups of people matched by availability of concomitant chronic digestive tract problems and by the disease day at hospitalization (n = 106*)

Наличие сопутствующей хронической патологии ЖКТ Concomitant chronic digestive tract problems	Сроки заболевания на момент госпитализации Disease day at the moment of hospitalization	Показатель Index	Использование АМП на догоспитальном этапе Usage of antimicrobials before hospital admission
			Да Yes	Нет No	Всего Total
Есть Available	На 4 день болезни и позднее The 4th disease day and later	N	3	8	11
		%	27,3	72,7	100,0
	1–3 день болезни The 1st–3rd disease day	N	2	19	21
		%	9,5	90,5	100,0
	Всего Total	N	5	27	32
		%	15,6	84,4	100,0
р > 0,05
Нет Not available	На 4 день болезни и позднее The 4th disease day and later	N	7	19	26
		%	26,9	73,1	100,0
	1–3 день болезни The 1st–3rd disease day	N	4	44	48
		%	8,3	91,7	100,0
	Всего Total	N	11	63	74
		%	14,9	85,1	100,0
р = 0,043

Примечание. * — нет данных у 5 пациентов.

Note. * — 5 patients have no data.

 

Значимой статистической ассоциации наличия/отсутствия использования АМП на догоспитальном этапе и наличия колита и гемоколита во всей исследуемой когорте выявить не удалось.

Однако стратификация исследуемой когорты по гендерному признаку позволила уточнить, что среди пациентов, поступавших в стационар на поздних сроках заболевания, именно лица мужского пола на догоспитальном этапе значительно чаще принимали АМП, и одновременно именно в этой группе существенно чаще документировали проявления гемоколита (табл. 5).

 

Таблица 5. Доля пациентов, принимавших АМП на догоспитальном этапе (n = 106*), и лиц с диагностированным гемоколитом (n = 107**) в группах больных, госпитализированных на разных сроках заболевания с учетом гендерного признака

Table 5. The percentage of patients having taken antimicrobials before hospital admittance (n = 106*) and patients with bloody stool (n = 107**) in groups of people matched by gender and by the disease day at hospitalization

Пол Gender	Сроки заболевания на момент госпитализации Disease day at the moment of hospitalization	Показатель Index	Использование АМП на догоспитальном этапе Usage of antimicrobials before hospital admittance			р	Наличие гемоколита Bloody stool			р
			Да	Нет	Всего		Есть	Нет	Всего
Женщины Female	На 4 день болезни и позднее The 4th disease day and later	N	3	12	15	>0,05	5	10	15	>0,05
		%	20,0	80,0	100,0		33,3	66,7	100,0
	1–3 день болезни The 1st–3rd disease day	N	3	19	22		4	18	22
		%	13,6	86,4	100,0		18,2	81,8	100,0
	Всего Total	N	6	31	37		9	28	37
		%	16,2	83,8	100,0		24,3	75,7	100,0
Мужчины Male	На 4 день болезни и позднее The 4th disease day and later	N	7	15	22	0,009	9	13	22	0,029
		%	31,8	68,2	100,0		40,9	59,1	100,0
	1–3 день болезни The 1st–3rd disease day	N	3	44	47		7	41	48
		%	6,4	93,6	100,0		14,6	85,4	100,0
	Всего Total	N	10	59	69		16	54	70
		%	14,5	85,5	100,0		22,9	77,1	100,0

Примечание. * — нет данных у 5 пациентов; ** — нет данных у 4 пациентов.

Note. * — 5 patients have no data; ** — 4 patients have no data.

 

Дальнейший прицельный анализ показал, что только в группе пациентов без сопутствующей патологии ЖКТ гемоколит документировали в 2,6 раза чаще при госпитализации на поздних сроках ОД (на 4 день болезни и позднее), чем у лиц, поступавших в стационар на 1–3 день болезни (р = 0,04, ОР 2,6, ДИ: 1,1–6,1), тогда как в группе пациентов с сопутствующей хронической патологией ЖКТ не выявили статистической ассоциации частоты развития гемоколита со сроками заболевания на момент госпитализации (р = 0,39) (табл. 6).

 

Таблица 6. Частота выявления гемоколита в группах больных с наличием и отсутствием хронической патологии ЖКТ с учетом срока заболевания на момент госпитализации (n = 107*)

Table 6. Percentage of patients having developed bloody diarrhea in groups of people matched by chronic digestive tract problems availability and disease day at the hospitalization date (n = 107*)

Наличие сопутствующей хронической патологии ЖКТ Concomitant chronic digestive tract problems	Сроки заболевания на момент госпитализации Disease day at hospitalization	Показатель Index	Наличие гемоколита Bloody stool
			Есть Yes	Нет No	Всего Total
Есть Available	4 день болезни и позднее The 4th disease day and later	N	4	7	11
		%	36,4	63,6	100,0
	1–3 день болезни The 1st–3rd disease day	N	4	18	22
		%	18,2	81,8	100,0
	Всего Total	N	8	25	33
		%	24,2	75,8	100,0
р > 0,05
Нет Not available	4 день болезни и позднее The 4th disease day and later	N	10	16	26
		%	38,5	61,5	100,0
	1–3 день болезни The 1st–3rd disease day	N	7	41	48
		%	14,6	85,4	100,0
	Всего Total	N	17	57	74
		%	23,0	77,0	100,0
р = 0,04

Примечание. * — нет данных у 4 пациентов.

Note. * — 4 patients have no data.

 

Полученные данные позволяют предположить, что у пациентов без хронической патологии ЖКТ одним из факторов риска развития колита и гемоколита является позднее поступление в стационар. Напротив, у лиц с хронической патологией ЖКТ при ранней госпитализации с той же частотой, что и при позднем поступлении в стационар, имеют место проявления колита и гемоколита, патогенез которых, возможно, является результатом совокупных проявлений кампилобатериоза и фоновой хронической патологии.

Результаты исследования в целом не противоречат суждению о том, что у взрослых пациентов, страдающих различной фоновой хронической патологией ЖКТ, симптоматика ОД, вызванной любым энтеропатогеном, может приобретать отличные от классического течения моноинфекции характеристики [2].

Таким образом, полученные статистические данные у обследованных нами больных иллюстрируют ассоциацию определенного паттерна взрослого пациента (мужской пол, без сопутствующей хронической патологии ЖКТ, позднее поступление в стационар и эмпирическое применение АМП на догоспитальном этапе, в том числе в качестве «самолечения») с вариантом клинической манифестации ОД, сопровождающимся развитием колитического синдрома. С определенной долей осторожности можно предположить возможную триггерную роль догоспитального использования АМП в развитии синдрома гемоколита у пациентов (преимущественно мужского пола) без сопутствующей хронической патологии ЖКТ при условии позднего поступления в стационар. Полученные нами результаты находятся в соответствии с имеющимися в литературе представлениями о возможной триггерной роли использования терапевтических препаратов, в том числе антибиотиков, в развитии различных вариантов течения и последствий ОД, вызванных Campylobacter [11].

Результаты детекции энтеропатогенов всеми использованными в нашем исследовании специфическими лабораторными методами в ряде случаев показали наличие маркеров одновременно нескольких возбудителей, что не противоречит данным других исследователей [5]. Так, у 17 больных (15,9%) наряду с Campylobacter spp. выявляли ротавирус, у 5,6% пациентов (6 человек) — Shigella spp., в том числе культуральным методом у одного пациента (0,9%). У 3,7% пациентов (4 человека) наряду с Campylobacter spp. выявляли Salmonella spp., в том числе культуральным методом у 3 больных (2,8%) (n = 111). При этом при сравнении доли пациентов с синдромом гемоколита в группе лиц с позитивной реакцией клинического материала одновременно на Campylobacter spp. и другие инвазивные бактериальные энтеропатогены (Salmonella spp., Shigella spp., E. coli spp.) и у тех, у кого детектировали только Campylobacter spp., значимой разницы не выявили.

Представляется, однако, что клинико-лабораторные сопоставления у больных ОД с позитивной реакцией клинического материала одновременно к нескольким энтеропатогенам должны привлекать дополнительный перспективный интерес. Так, например, уже показано, что возможны очень тяжелые варианты клинического течения микст кишечной инфекции [5], а при бактериально-вирусных ассоциациях последние могут влиять на внутриклеточную бактерицидность лейкоцитов и удлинять у пациентов период бактериовыделения [1], что имеет и несомненное эпидемиологическое значение.

Выводы

У взрослых больных ОД с позитивной реакцией клинического материала на Campylobacter spp.:

• более, чем у половины пациентов (58±4,8%) имеют место проявления синдрома дистального колита, в том числе гемоколита — в 23± 4,0% случаев;
• при отсутствии сопутствующей патологии ЖКТ своевременная госпитализация снижает риск развития дистального колита в 1,6 раза (p = 0,03, ОР 1,6, ДИ: 1,1–2,4), гемоколита – в 2,6 раза (р = 0,04, ОР 2,6, ДИ: 1,1–6,1);
• в группе пациентов с сопутствующей хронической патологией ЖКТ наличие проявлений синдрома колита статистически не ассоциировано со сроками заболевания на момент госпитализации (р > 0,05).

Об авторах

Елена Алексеевна Кожухова

ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: elko35@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9685-9447

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории хронических вирусных инфекций (при кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии) НИЦ  

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого,6/8

Наталья В. Андреева

СПб ФГБУЗ Клиническая инфекционная больница имени С.П. Боткина

Email: omois-spb@yandex.ru

врач – инфекционист организационно-методического отдела инфекционной службы 

Россия, Санкт-Петербург

Мария И. Дмитриева

СПб ФГБУЗ Клиническая инфекционная больница имени С.П. Боткина

Email: omois-spb@yandex.ru

врач – инфекционист, организационно-методического отдела инфекционной службы

Россия, Санкт-Петербург

Светлана Л. Николаенко

ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова

Email: nikolaenkos@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5184-3775

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории хронических вирусных инфекций при кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого,6/8

Список литературы

Дополнительные файлы