Третий этический комментарий к COVID-19 (два года спустя) — вакцинация, солидарность и доверие

Полный текст

Архитектура настоящего исследования, прежде всего, подчеркивает его неразрывную логистическую связь с серией всех предшествующих авторских работ по этике вакцинации и этической составляющей пандемии COVID-19 [29, 31, 32, 70, 91]. Значимость данного тезиса заключается в констатации неизменной приверженности классической медицинской науке в области вакцинологии и универсальной концепции биомедицинской этики.

Представленные материалы и доводы являют собой логическое продолжение ответственного мультидисциплинарного размышления, направленного на познание гуманитарных вызовов самой пандемии и реакции на нее. В статье акцент сделан на элементах этического регулирования в нормативной сфере и анализе применения этического стандарта в практике вакцинации при COVID-19 в ряде государств — участников СНГ, что призвано служить единой стратегии всей серии работ по выявлению этических конфликтов, их влиянию на успех противоэпидемических мероприятий и формированию политики гуманитарных действий в будущем.

Канон этики вакцинации и его интерпретация в условиях пандемии COVID-19

Универсальность данного раздела статьи определяется двумя непреложными истинами, положенными в основу всей концепции изложения. Первая заключается в констатации исторически достоверного научного факта, что вакцинопрофилактика служит реальным подтверждением успеха внедрения научных достижений в практику мировой системы здравоохранения. Вторая, имеющая философские корни, осознанно признает за вакцинопрофилактикой четкую связь и необходимость разрешения различного уровня конфликта интересов, острота которого диалектически нарастает параллельно с прогрессом биотехнологий и социально-экономической поляризацией общества. Применительно ко второму тезису необходимо добавить специфику природы конфликта интересов, который на международном уровне прослеживается в плане солидарности субъектов разработки и использования вакцин, а на национальном уровне — в плане доступности вакцин и доверия общества [70, 71].

Очевидная острота проблемы определила тот факт, что концепция этики вакцинации находится в поле постоянного внимания ведущих, действующих в данной области международных организаций: ЮНЕСКО, ЮНЭЙДС, ВОЗ, СДС и других [32, 75, 79, 81, 82, 87, 98, 99, 101]. Этическая составляющая вакцинации введена в законотворческий оборот и терминологическую палитру всех профильных нормативных документов РФ и других стран СНГ, широко представлена в научных публикациях и СМИ, а также является предметом постоянных дискуссий между гражданским и научным сообществом, светской властью и религиозными конфессиями [70].

Система правил по обеспечению должного уважения достоинства, соблюдения прав человека и основных свобод параллельно с гарантией достижения научной объективности исследования вакцин изложена нами в специальном разделе актуального «Руководства для членов комитетов по этике», созданного в рамках инициативного проекта Совета по этики РФ в 2021 г. [30].

Строгий регламентирующий контекст и понимание идеологии рекомендуемых решений не возможен без принятия ряда как общих, так и персональных (частных) критериев преодоления конфликтов, возникающих в процессе создания вакцин. К списку ведущих общих критериев могут быть отнесены следующие: разрешение конфликта интересов индивидуума и общества, обеспечение уважения автономии личности и право выбора, доступность и справедливость распределения благ/риска/ущерба, учет культурного/религиозного разнообразия и различной уязвимости индивидуумов/групп/сообществ, недопущение дискриминации и стигматизации, социальная ответственность и солидарность.

В качестве частных критериев преодоления этических конфликтов следует выделить честность, осторожность и требовательность при оценке научных данных и принятии решений, альтруизм, личную порядочность, открытость, плюрализм, независимость, персональную ответственность.

Ранее в специальных работах по созданию этического алгоритма эрадикации вакцино-управляемых инфекций мы детально прорабатывали действенность каждого из перечисленных выше критериев [90]. В данном исследовании приоритетной задачей стало выявить и обозначить этические критерии, учет и соблюдение которых значимо для каждого конкретного этапа и всей этической целостности концепции вакцинации в пандемию COVID-19. В связи с этим проведен детальный анализ данных в сфере этических дилемм и вызовов, соответственно возникающих на разных стадиях разработки вакцин против COVID-19, таких как оценка бремени инфекции, формирование идеи создания вакцины, испытание, регистрация, производство, продвижение, применение, контроль за эффективностью и безопасностью.

Диапазон эпидемиологического, клинического, социального, экономического и политического кризиса пандемии COVID-19 однозначно отвечает этическому требованию соответствия нуждам и приоритетам здравоохранения вовлеченных в пандемию стран и необходимости сосредоточения усилий на обеспечении профилактики распространения инфекции [54, 78, 80, 88]. В этом смысле глобальная доминанта по созданию вакцин как реальной возможности управления пандемией и ее сдерживания, оправдана с эпидемической, социальной и этической точек зрения.

Однако даже при всей логической безупречности самой идеи следует отметить неполноту соответствия нескольким ключевым параметрам, которые априори не могли быть ясны на момент начала разработки вакцин. Прежде всего, к ним относится дефицит научной базы по экологической эпидемиологии COVID-19 как зооантропоноза и лимит понимания механизма иммунологической защиты [17, 33, 55, 94]. Что касается научно-технологического подхода, то при создании специфических вакцин были использованы стратегии, выработанные в отношении других исследовательских практик, что исключало наличие адекватного экспериментального ресурса [5]. Беспрецедентной также можно назвать ситуацию невиданного по масштабу идеологического, академического, финансового и политического давления.

По факту приведенных выше аргументов есть все основания признать, что в процессе этической экспертизы проектов разработки вакцин существовала необходимость рассмотрения недостаточных экспериментальных научных данных и имело место преодоление широкого профиля конфликта интересов нравственного, профессионального, финансового и административного толка. В то же время социальная составляющая этического признания была необычайно велика в силу глобального общественного запроса на сдерживание пандемии и морального восприятия обществом ожиданий, связанных с разработкой вакцин.

Процесс испытания и регистрации вакцин против COVID-19 также потребовал адаптационных экспресс-мер, что было сопряжено с новыми этическими вызовами. Одними из наиболее критичных в плане этической приемлемости стали исследования вакцин с контролируемым заражением инфекционным агентом здоровых добровольцев — Human Challenge Studies (HCS) [86, 89, 92, 96, 97]. В рамках данного обзора важно привести результаты нашего анализа этического аспекта таких подходов [30].

Исследования с заражением инфекционным агентом могут быть в принципе возможны и целесообразны только в случае, когда испытание на модели животных не адекватно отражает состояние у человека или принципиально не воспроизводимо.

Даже если подобные испытания оптимизируют разработку вакцин, они недопустимы с точки зрения этики в тех случаях, когда в результате моделирования процесса у добровольцев происходит развитие заболевания с длительным или неопределенным латентным периодом и/или потенциально высокой частотой неблагоприятных последствий, и не существует методов их контроля.

Условием этического одобрения, помимо отмеченных выше, является наличие соответствующей нормативно-правовой базы и специальной инфраструктуры для проведения исследования с гарантией безопасности для добровольцев, персонала и окружающей среды. Введение в регуляторный ряд подобных исследований в период пандемии и их признание ВОЗ было обосновано целью найти скорейший и объективный ответ на целый ряд неясных вопросов относительно управления новой инфекционной патологией. К первостепенным по важности могут быть отнесены задачи изучения патогенеза заболевания и трансмиссивности вируса, выбор лучшего штамма среди потенциальных кандидатов на вакцину с целью его включения в последующие фазы испытания при реальной минимизации риска, средств и времени [102, 103]. Позитивный момент нацеленности на скорость получения объективных результатов одновременно сочетался с необходимостью морального альтруизма участвующих в исследовании лиц и высокой степенью профессиональной и персональной ответственности исследователей.

Представляя диапазон специфических моментов этической экспертизы проектов исследования вакцин против COVID-19 и последующего одобрения для регистрации препарата, следует обозначить ряд полемических доводов. Однозначно необходимы данные позитивного влияния вакцин на общие показатели эпидемической ситуации и национальные/международные стандарты эпидемиологического надзора. Достижение такой цели возможно лишь при условии гарантии персональной справедливости (равного доступа к преимуществам/благам) и общественной справедливости путем финансовых, производственных, интеллектуальных инвестиций в инфраструктуры стран с более низким уровнем ресурсов, что, в свою очередь, означает приверженность солидарности и сотрудничеству [85].

Конкретными мерами должны были стать усилия по оперативному приведению к новым условиям нормативного регламента, создание системы показателей экспресс-оценки результатов, консультирование и поиск баланса мнений среди представителей общественных групп, вовлеченных в исследование, согласование с государственными регуляторными и профильными структурами, фармацевтическим бизнесом и СМИ [65].

Столь же этически компромиссным является этап продвижения вакцин против COVID-19 и их применения в медицинской практике [27, 70]. Достаточно остановиться на базовых условиях этики продвижения вакцин, к которым относятся открытость и достоверность информации о препарате и данных клинических исследований [68]. Во-первых, следование принципу достоверности в целом невозможно из-за лимита доказательной базы данных по всем вакцинным препаратам против COVID-19 в настоящий момент, и, тем более, в связи с отсутствием отдаленных наблюдений. Во-вторых, принцип открытости приобрел искаженный и двусмысленный характер в результате непрофессионального и агрессивного вмешательства в трактовку научных данных, что обусловило общественное смущение и недоверие. Поток противоречивой информации касается всех ключевых вопросов грамотной политики вакцинации. Он затронул безопасное производство и контроль качества вакцин, эпидемиологический баланс, иммунологическую эквивалентность, соответствие показаний/противопоказаний, честность в конкуренции, регистрацию нежелательных явлений, уважение культурных/религиозных различий, благотворительность и солидарность во всех сферах взаимодействия научно-медицинского сообщества, фармацевтических компаний и гражданского общества. Особого внимания заслуживает псевдотрактовка концепции прав и свобод, исключившая из зоны смыслов объективный характер состояния «двойной лояльности» и конституционно закрепленную социальную ответственность государства на ограничение прав/свобод индивидуума для защиты прав и законных интересов других лиц (общества) и обеспечения безопасности (в том числе эпидемиологической) [70].

Особое значение с точки зрения духовной практики имеет тенденция, сложившаяся в сфере отношения религиозных конфессий к вакцинации против COVID-19. Ранее проведенный нами анализ показал, что ни в одной из основных религий мира не существует абсолютного запрета на вакцинацию, напротив, она рассматривается как фактор спасения жизни [77]. В связи с этим выдвигаемые как бы религиозные доводы антивакцинаторов отражают лишь неосведомленность об истинном богословском аспекте отношения основных религий к иммунизации.

Однако пандемия COVID-19, в силу указанных выше конфликтных этических ситуаций, обострила глубинные религиозные смущения, связанные с вакцинацией и ее восприятием верующими.

В христианстве в целом и, в частности, в православии, например в Русской православной церкви (РПЦ), главное неприятие связано с тем, что при создании отдельных вакцин, в том числе некоторых вакцин от COVID-19, используются клеточные культуры, выращенные из эмбриональных человеческих клеток, полученных вследствие аборта, пусть даже совершенного полвека тому назад и более. Позиция православных врачей и философов по этому вопросу была высказана еще в 2009 г. и нашла отражение в заявлении Церковно-общественного совета по биомедицинской этике Московского патриархата [58]. Как отмечено в «Основах социальной концепции», церковь считает недопустимым «изъятие и использование тканей и органов человеческих зародышей, абортированных на разных стадиях развития, для попыток лечения различных заболеваний» (XII.7) [50]. Проблема использования абортивного материала при производстве вакцин COVID-19 стала предметом направленного диалога отдела по взаимоотношениям церкви с обществом Священного Синода РПЦ и разработчиков вакцин, где констатирована необходимость изыскания возможности применения технологий, исключающих использование упомянутых клеточных культур [58].

В целом вопросу этики вакцинации и отношения к ней в контексте православного вероучения были посвящены многие дискуссии, в ходе которых почеркнуто, что РПЦ последовательно придерживается принципов защиты свободы выбора человека «в использовании или неиспользовании новых и быстро развивающихся технологий, в том числе в сфере медицины» [1, 56].

Святейший Патриарх Московский и всея Руси Кирилл в своем высказывании о вакцинации отметил, что совершенно недопустимым является злоупотребление пастырской властью: «…грехом лжи следует назвать как намеренное недостаточное и недостоверное информирование людей об эффектах вакцин, так и распространение непроверенных слухов и мифов относительно последствий вакцинации» [22].

Говоря о других христианских конфессиях, таких как католичество, тоже следует указать, что есть некоторые религиозные лидеры, которые призывают верующих отказаться от вакцинации против COVID-19, также основываясь на «неэтичности» препарата, где используются клетки человеческого эмбриона. Однако Папа Римский Франциск назвал «этическим долгом» каждого привиться от коронавируса, и ранее он сам одним из первых получил первую дозу вакцины Pfizer-BioNTech [52].

Приверженцы ислама — религии, представляющей собой вторую после христианства по численности верующих в РФ и доминирующую в ряде стран СНГ — также тщательно обсуждают проблемы вакцинопрофилактики. Отвечая на вопрос о главном сомнении среди мусульман по халяльности вакцин, на основании научных консультаций по составу, в частности, вакцины Спутник V Советом улемов было подготовлено заключение, в котором отмечено: «вакцина — халяль, кому не противопоказана вакцинация — должны вакцинироваться». Духовное собрание мусульман России 18 июля 2021 г. опубликовало фетву (богословское заключение), где высказало неодобрение по поводу беспричинных отказов верующих от вакцинации от COVID-19 [28].

Муфтий Равиль Гайнутдин, председатель Духовного управления мусульман РФ, председатель Совета муфтиев России, высказался в этом отношении так: «Мы, со своей стороны, через наших имамов призываем верующих, чтобы они прививались, чтобы они защитили себя и своих близких. Защита жизни и здоровья является обязанностью мусульманина» [64].

Актуальные примеры всех отмеченных выше этических вызовов продемонстрированы на опыте разных стран СНГ. При этом следует отметить, что в целом имеет место недостаток в четкости понимания этики на всех этапах создания вакцин и, в этой связи, манипулирование этическими принципами без должного уважения к их целостности в процессе вакцинации. Именно эти обстоятельства породили нравственный кризис недоверия, разобщенности и, как результат, отказ от идеологии глобальной солидарности и солидарности наций в критических условиях пандемии [16, 19, 23, 83].

Этический баланс стратегии вакцинации против COVID-19 на глобальном, региональном и национальном уровнях

Действенный и правдивый отклик на разрыв нравственных связей сотрудничества в стратегии вакцинации против COVID-19 прозвучал от имени наиболее авторитетной международной гуманитарной организации — ЮНЕСКО. В открытом обращении к государствам-членам и всему мировому сообществу в феврале 2021 г. ЮНЕСКО призвала рассматривать вакцины «как глобальное общественное достояние» и обеспечить их эффективную поставку и доступность на справедливой основе во всех странах и для всех уязвимых слоев населения [98]. При этом необходимо учитывать взаимосвязанность достижения справедливости вакцинации и наличия/восстановления доверия к науке и органам здравоохранения.

Проведенный нами анализ основ гуманитарного реагирования в кризисных ситуациях позволяет новаторски адаптировать этическую концепцию вакцинации против COVID-19, способную стабилизировать баланс доверия и справедливости. В практику принятия решений следует внести следование этическим принципам необходимости, соразмерности, различия, правомерности, ограничения, гуманности, слежения, предупреждения, коррекции и ответственности за правонарушение, содержание которых будет представлено ниже по ходу рассмотрения опыта вакцинации в разных странах СНГ [75, 82, 87].

Иллюстрацией своевременности предложенного алгоритма этических решений служит законотворческая деятельность Межпарламентской ассамблеи СНГ. Убедительным аргументом в пользу обоснованного применения этических принципов необходимости, соразмерности и правомерности стали объединенные инициативные действия, нашедшие отражение в совместном заявлении Совета МПА СНГ и Европейского бюро (ЕБ) ВОЗ «О роли парламентов в противодействии COVID-19» [45].

Принципы различия, ограничения и гуманности стали ориентирами в проведении гуманитарной политики доступа к вакцинации наиболее уязвимых с социально-политической точки зрения слоев населения, к котором могут быть отнесены трудовые мигранты. Понимание актуальности проблемы трудовой миграции в регионе стран СНГ и признание эпидемиологического и социально-нравственного значения охвата вакцинацией этого контингента обосновало объединенное участие Совета МПА СНГ, Регионального отделения Международной организации по миграции и ЕБ ВОЗ в подготовке совместного заявления «О мерах законодательного обеспечения трудовой миграции в период пандемии» [42].

Особого внимания заслуживают актуальные меры взаимодействия в области санитарно-эпидемиологического контроля и возможность их реализации с сохранением арсенала универсальных этических стандартов, что и послужило основанием для представления панорамы этико-эпидемиологических наблюдений в отдельных странах содружества.

Характеристика этико-эпидемиологических данных в ряде стран СНГ

Исторически сложившаяся система эпидемиологического надзора, характерная для всех государств постсоветского пространства, имела очевидный позитивный ресурс и продемонстрировала в период пандемии COVID-19 главные этически оправданные свойства — солидарность и сотрудничество. Данные управленческие качества нашли отражение в сфере разработки, внедрения вакцин и проведения вакцинопрофилактики.

В плане совместных действий по борьбе с эпидемиями по инициативе РФ были задействованы ресурсы четырех региональных объединений: ЕАЭС, ШОС, Восточноазиатского саммита и СНГ. Представление в данной статье площадки СНГ обусловлено, в первую очередь, многолетним опытом сотрудничества в области биоэтики, а также реальным форматом «Соглашения по санитарной охране территории государств — членов СНГ» и «Среднесрочного плана совместных действий по борьбе с инфекциями» [54, 72].

По модели, включающей характеристику пандемии, законодательство в области вакцинопрофилактики, организацию вакцинации и этические вызовы, были представлены национальные данные от 6 стран СНГ.

Азербайджанская Республика (АР)

Первый случай заражения COVID-19 зарегистрирован в Азербайджане 28 февраля 2020 г., что, с учетом мировой пандемии, стало основанием для введения особого карантинного режима и принятия соответствующих оперативных решений руководством страны.

Указом Президента Азербайджанской Республики «О мерах по охране здоровья населения и усилению борьбы с коронавирусной инфекцией в Азербайджанской Республике» был создан Фонд поддержки борьбы с COVID-19 [43].

В январе 2021 г. утверждена «Стратегия по борьбе с COVID-19 на 2021–2022 гг.», цель которой — «искоренить… COVID-19 путем вакцинации, тем самым снижая уровень заболеваемости и смертности» [60]. Следует констатировать приверженность Азербайджана к осуществлению вакцинации на законодательной основе при обеспечении прав и свобод граждан [49].

Согласно закону АР «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний», государство относится к реализации политики в сфере иммунопрофилактики основываясь на принципах необходимости, добровольности (информированное согласие), доступности (бесплатно и локально), государственного контроля за выбором вакцин, безопасности и эффективности, показаний/противопоказаний и поствакцинальных реакций, информирования населения, обучения кадров и подготовки медицинских учреждений, социальной защиты граждан, совершенствования статистического учета и международного сотрудничества.

В Азербайджане применяются препараты Sinovac, Sputnik V, Pfizer и AstraZeneca/Vaxzevria, в стране введено 11 562 620 доз вакцин (включая вторую — 46%), доля охвата на 19.01.22 хотя бы одной дозой всего составила 50,93%. Число инфицированных на 20.01.22 всего составило 629 352 — 6,2% [84].

Доступность вакцинации обеспечена на сайте по услуге «COVID-19 вакцина рандеву», что позволяет записаться в онлайн-очередь. Законодательно вакцинация проводится в несколько этапов: в первый охватываются медработники, лица старше 65 лет, сотрудники правоохранительных органов, участвующие в противоэпидемических мероприятиях, во второй — лица с высокими медицинскими рисками, страдающие хроническими заболеваниями, работники образовательной и социальной сферы, общественного транспорта, сотрудники телекоммуникаций, почтового и банковского секторов, находящиеся в прямом контакте с населением, постоянные жильцы социальных учреждений, лица, работающие в условиях повышенного риска (в значимых областях с наиболее высокой степенью риска: национальной и региональной безопасности, юстиции, финансов и т. д.) [60].

Лицам, получившим две дозы любой из вакцин, применяемых в Азербайджане, выдается вакцинный сертификат, а переболевшим COVID-19 и прошедшим официальную регистрацию — иммунный сертификат.

Процесс вакцинации ведется успешно в связи с тем, что созданы и активно функционируют экспертные группы реагирования, состоящие из профильных специалистов, а также в целях информирования населения и предотвращения необоснованной дезинформации открыты телефоны доверия. Основная часть населения Азербайджана поддерживает вакцинацию, и проблема антипрививочников не носит масштабного характера. Также в стране нет организаций и общин, ратующих за отказ от прививок, в отличие от государств, где некоторые общины выступают против вакцинации.

В стране вакцинировано 46% населения [84], лицам, не имеющим паспорта вакцинации или иммунного сертификата, в публичные места доступ ограничен. Этот принцип хорошо иллюстрирует высказывание М.А. Бакунина по этике защиты прав человека и основных свобод: «Свобода одного заканчивается там, где начинается свобода другого» [4]. Политика корректного подхода к вакцинации формируется путем последовательной работы с обществом правительства и ответственных государственных структур, технической поддержкой международных организаций и профессиональных сообществ Азербайджана. В этой связи Ассоциация Педиатров АР совместно с сотрудниками Медицинского университета и профильных структур Российской Федерации, США и Европы организовывали онлайн-вебинары и конференции по проблеме вакцинации и лечению пациентов с COVID-19. Специально для медперсонала, осуществляющего вакцинацию, дважды, в 2020 и 2021 гг., проведены целевые тренинги (Vaccine Trust Course), в сотрудничестве с Международной ассоциацией педиатров (IPA) и Sabin Vaccine Institute.

Таким образом, этическая составляющая вакцинации в Азербайджане построена и наполнена ведущими компонентами открытости и объективности информации и сотрудничества. Это способствует улучшению практики работы с населением, поддержке пациентов в различных ситуациях путем подготовки мотивирующих и просветительских видеороликов и постов для медицинских сайтов, СМИ, социальных сетей, памяток в пунктах вакцинации и материалов на каналах YouTube.

Республика Армения (РА)

Первый случай COVID-19 был выявлен в Армении 1 марта 2020 г. у гражданина Армении, который 28 февраля 2020 г. вернулся из Ирана [53]. Дальнейшая динамика распространения COVID-19 в РА представлена национальными и международными ресурсами и постоянно обновляется [10]. По решению Правительства РА в стране начиная с марта 2020 г. последовательно были введены чрезвычайная ситуация (ЧС), комендантский час, перевод на удаленную работу и обучение, открыт круглосуточный «Оперативный телефонный центр» с целью оперативной информации о мерах защиты от инфекции. В настоящее время вплоть до 20 июня 2022 г. действует карантин. Учитывая геополитическое положение страны и нахождение многих граждан Армении вне ее территории, особое внимание было уделено профилактике распространения инфекции COVID-19 путем ограничений на поездки и проведению международных консультаций по линии МИД Армении в дипломатических представительствах за рубежом и аккредитованных в Армении послов [26, 76].

Вакцинация в Армении стартовала 13.04.21 для всех жителей страны и иностранных граждан, бесплатно, по предварительной записи. Доступны 6 вакцин: AstraZeneca (Великобритания–Швеция), Спутник V и Спутник Лайт (для ревакцинации) (Россия), Moderna (США) Sinopharm и CoronaVac (Китай) [10].

Процесс вакцинации подкреплен внесением поправок в пакет соответствующих законов. Все непривитые сотрудники учреждений и организаций с 01.12.21 должны каждые 7 дней предоставлять действительный в течение 72 часов сертификат, подтверждающий отрицательный результат ПЦР-теста. Исключение, помимо вакцинированных, составляют лица с противопоказаниями от прививок, беременные, лица моложе 18 лет и ранее переболевшие (90 дней после первого положительного ПЦР-теста). Особое внимание уделяется вакцинации медиков и военных [6]. Существует система постоянного реагирования на состояние общества и отношения к пандемии [19, 20].

Дискуссии затронули все слои общества. Армянская апостольская церковь 12.11.22 высказала свое отношение к вакцинации, отметив, что «прививка от болезни не представляет духовной опасности для верующих, а в условиях пандемии, кроме личной свободы, необходимо думать и об ответственности перед обществом и не подвергать угрозе ни себя, ни окружающих» [23]. Тем не менее темпы вакцинации в Армении недостаточны, к январю 2022 г. полностью привиты (две дозы) 35,7%, частично (одна доза) — 43,7% взрослого населения [10]. Отношение людей к вакцинации неоднозначно, прививки зачастую делаются по административным причинам.

Таким образом, можно констатировать обеспеченность граждан РА вакцинами, наличие выбора и доступность, открытую политику информации по ограничениям. Однако показатели вакцинации свидетельствуют о лимите приверженности общества, что требует актуального применения объективного просветительского и информационного ресурса.

Кыргызская Республика (КР)

В Кыргызстане отмечалась следующая динамика событий по COVID-19: в январе 2020 г. объявлена ЧС в области общественного здравоохранения и создан Республиканский штаб по вопросам здравоохранения и социально-экономических мер реагирования [44]. В начале марта 2020 г. вышло распоряжение о принятии оперативных мер и введен ряд ограничений: отмена международных рейсов, развлекательных мероприятий, закрытие школ и ВУЗов, режим самоизоляции и удаленной работы [39].

Первые три случая заболевания COVID-19 зафиксированы 18.03.20 у граждан, вернувшихся после паломничества из Саудовской Аравии, а 22.03.20 Советом безопасности КР на всей территории страны введен режим ЧС [48]. Первый смертельный исход от COVID-19 зарегистрирован 25.03.20.

29 мая 2020 г. Правительство КР приняло план реагирования на пандемию с определением 6 приоритетных направлений, среди которых первое место отводилось здоровью [48]. 30.07.20 смертность от COVID-19 достигла 1347 случаев, и был объявлен день национального траура.

С конца 2020 г. по рекомендации ВОЗ Республиканский штаб КР принял решение о вакцинации 70% населения с помощью COVAX (20%), донорской поддержки, закупки вакцин за счет бюджета и международных соглашений. 03.02.21 разработан национальный план вакцинации и намечен поэтапная алгоритм его введения для приоритетных групп [35]. В феврале–марте 2021 г. развернуто 846 временных прививочных пунктов, создан электронный реестр вакцинированных, к концу августа 2021 г. было привито 76% сотрудников Министерства обороны и более 80% МЧС [46]. С 20 декабря 2021 г. начата «бустерная» иммунизация всех получивших курс первичной вакцинации [67]. На 18 января 2022 г. в Кыргызстане вакцинировано 47% населения [9].

В стране обеспечена система массовой вакцинации всех граждан против COVID-19 по Национальной программе развития КР до 2026 г. за счет равного доступа и права выбора вакцин, государственного контроля безопасности, мониторинга побочных эффектов, актуализации соответствующих решений и интеграции базы данных о вакцинированных и тестированных лицах с базами других стран [36].

Таким образом, в Кыргызстане приняты оперативные меры предупреждения распространения COVID-19, обеспечен нормативно-правовой механизм поддержания общественного здоровья на основе равного доступа к медицинской помощи, вакцинации и социальной поддержке. Особое внимание уделено уязвимому контингенту: мигрантам, пожилым людям, многодетным семьям, беременным женщинам, пациентам с ВИЧ, туберкулезом, онкологией и другими социально значимыми заболеваниями и созданы условия для морально-психологической помощи населению [2].

Республика Молдова (РМ)

Первый случай заражения COVID-19 зарегистрирован в Молдове 7 марта 2020 г. у вернувшейся из Италии гражданки РМ. В связи с быстрым ростом случаев заражения уже 17 марта Парламент страны объявил чрезвычайное положение [47]. Динамика развития пандемии освящена на статистических сайтах страны, СНГ, ВОЗ [11].

С учетом целей данного исследования следует отметить готовность РМ к иммунизации на постоянной нормативной основе посредством реализации серии национальных планов иммунизации (НПИ), в которых определены и условия «обязательной иммунизации». Охват вакцинацией против управляемых инфекций релевантных групп в 2003–2008 гг. достигал 95–98%. Впоследствии с ростом антивакцинальной пропаганды в социальных сетях и отсутствием эффективных практик по просвещению, имело место поступательное снижение охвата до 90–92% (2003–2008) и в отдельных районах страны до 80–90% (2015) [93]. В законе № 10 от 03.02.2009 «О государственном надзоре за общественным здоровьем» указано на ограничение допуска детей в коллективы в зависимости от наличия профилактических прививок (статья 52, п. 6) [41]. Такова фоновая по отношению к развитию пандемии ситуация по иммунизации в Молдове. В 2021 г. был одобрен НПИ COVID-19, в котором предусмотрена обязанность государства обеспечить доступ населения к качественной вакцине, безопасную вакцинацию, правильную пропаганду и широкое информирование о вакцине. Дано описание организации процесса вакцинации, указаны целевые группы, приоритетная вакцинация уязвимых лиц и групп повышенного риска [37].

Вакцинация в РМ против COVID-19 обеспечена путем участия в программах COVAX, ГАВИ, ВОЗ и CEPI на основании одобрения заявки МЗ Молдовы от 30.08.2020. 7 декабря 2020 г. МЗ подала заявку на вакцину против COVID-19 («часть A») для COVAX и впоследствии, 30 декабря 2020 г., также представила «часть Б» [37]. В марте 2021 г. Республика Молдова получила 14 400 доз вакцин против COVID-19 и стала первой страной в Европейском регионе, которая получила вакцины от COVID-19 через COVAX [74]. Вакцинация в Молдове началась 05.03.2021. В стране доступны вакцины AstraZeneca, Pfizer, Janssen/Johnson & Johnson, Sinopharm, CoronaVac, Спутник V, обеспечена возможность добровольного и бесплатного выбора препарата при обращении к семейному врачу или в любом центре вакцинации [57]. С 29.11.21 началась бустерная вакцинация основных групп риска [51]. Однако наличие и достаточный выбор вакцин не компенсирует высокую степень резистентности населения, и охват вакцинацией населения страны достигает на данный момент около 30% [57]. Молдова, помимо доступа для граждан страны, открыла доступ к вакцинации иностранцам, желающим привиться одобренными ВОЗ препаратами, и стала популярным местом вакцинного туризма [18].

Низкий уровень вакцинации обусловлен недоверием большинства граждан к вакцинам, что подтверждается результатами социологических исследований [3]. К одним из самых «вредных» явлений пандемии COVID-19 относится обилие ложной и манипулятивной информации, которая выпускалась и продолжает выпускаться в публичное пространство. С началом вакцинации в социальных сетях появилась искаженная информация о компонентах и безопасности вакцин, их побочных эффектах и постиммунизационной летальности.

Особую роль сыграла церковь. В начале пандемии Митрополия Молдовы скептически относилась к иммунизации, даже отправила открытое обращение президенту страны с просьбой не допускать вакцинацию против COVID-19, летом 2020 г. в Кишиневе была организована манифестация против обязательной вакцинации, несмотря на отсутствие такой нормы [8, 16]. В настоящее время наблюдается тенденция к улучшению ситуации, все больше и больше служителей церкви, в том числе из тех, которые сдержанно относились к вакцинации и даже продвигали всевозможные мифы о ней, пересмотрели свое мнение, вакцинировались сами и начали призывать прихожан ответственно относиться к своему здоровью и к здоровью окружающих.

Среди негативных явлений следует также отметить нередкие случаи фальсификации тестов и справок о прививках (сертификатов вакцинации), в том числе и выданных медицинскими работниками [61, 63].

Таким образом, ведущими этическими вызовами в проведении вакцинации в Молдове стали пробелы в формировании приверженности к вакцинации у различных категорий населения, включая уязвимые контингенты и группы профессиональной и конфессиональной ответственности (медработники и служители церкви). В целом степень, в которой представители народности рома пользуются медицинскими услугами, определяется доступом, образом жизни, миграцией и недостатком знаний при оценке рисков для здоровья. В связи с этим приоритетом социальной и этической практики является улучшение доступа к вакцинам, содействие реализации комплексных коммуникационных программ на базе правильного информирования и пропаганды вакцинации, и борьба с «вакцинной нерешительностью».

Республика Таджикистан (РТ)

Датой начала пандемии COVID-19 в Таджикистане является 30 апреля 2020 г. Динамика распространения COVID-19 в стране представлена данными национальной статистики, ВОЗ, СНГ и другими источниками [13, 24]. Учитывая характер настоящей статьи, посвященной вопросам этики вакцинации, следует подчеркнуть правовые нормы вакцинопрофилактики, закрепленные Конституцией РТ, где высшей ценностью признаны права и свобода человека (ст. 14).

Основными профильными нормативными актами служат закон РТ № 680 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (29.12.2010), постановление Правительства РТ № 211 «О проведении массовой иммунизации в РТ» (17.03.1995) и Кодекс здравоохранения РТ (2017 г.) [38]. Кодекс в целом регулирует общественные отношения в области здравоохранения и направлен на реализацию конституционных прав граждан, включая проведение клинических и медико-биологических испытаний (ст. 65), профилактические, плановые и обязательные прививки (ст. 106), предупреждение возникновения и распространения массовых инфекционных заболеваний (ст. 107).

Для оперативной работы в пандемию распоряжением Президента РТ 18.03.20. был создан республиканский штаб и приняты целевые нормативные акты, в том числе по иммунизации против COVID-19 в РТ (22.03.21). В соответствии с этим документом 23.03.21 была официально начата кампания вакцинации в Таджикистане [7]. Следует подчеркнуть, что на основании анализа проблем с вакцинацией в мире вакцинация была объявлена обязательной для граждан старше 18 лет с пояснением, что данная мера не является принудительной, а направлена на убеждение и достижение результата. Вакцинация производится на бесплатной основе, с мониторингом поствакцинальных реакций, в первую очередь включает контингенты высокого социального и медицинского риска (врачей, учителей, государственных служащих и пожилых людей). Страна обеспечена 5 вакцинами: CoronaVac, AstraZeneca, Moderna, Pfizer и Спутник V. В настоящее время вакцинировано 68,6% взрослого населения страны. Вторую дозу вакцины от COVID-19 получили 57%, начата ревакцинация третьей дозой врачей в Душанбе [7].

Поскольку важными вопросами с точки зрения этики является качество вакцин, характер их испытания и применения, то дефицит таких данных был широко использован в антивакцинальной пропаганде, в том числе и среди различных религиозных конфессий. Некоторые религиозные лидеры призывали верующих отказаться от вакцинации из-за нехаляльности вакцин (ислам) или использования клеток человеческого эмбриона (христианство) [83].

Принципиальным с этических позиций является объективное информирование общества и наличие обратной связи с гражданами. В этом плане чрезвычайно значимы результаты участия Таджикистана в международном социологическом проекте [66].

Поддержали массовую вакцинацию в Таджикистане 76,6% из 1000 опрошенных респондентов. Выявлен лимит доверия к медицине: так, рекомендациям по профилактике и лечению от COVID-19 доверяют только 72% респондентов. Сделаны важные выводы о необходимости расширения знания о вакцинации самих медицинских работников и повышения их степени доверия, корректной подготовки информации для общества с целью профилактики публикации недостоверных материалов. Рекомендуется выработка единой стратегии вакцинации в соответствии с социокультурным статусом: например, сделан важный акцент по учету отношения к вакцинации женщин, поскольку они чаще выступают в пользу вакцинации по причине «защиты семьи» [66].

Таким образом, в Таджикистане имеет место четкое представление о необходимости и путях достижения этики вакцинации посредством формирования у населения «эпидемиологической культуры» и «эпидемиологического поведения», совершенствования информационных каналов, привлечения к работе гражданского сектора, выработки совместной стратеги вакцинации против COVID-19 с религиозными лидерами, объединениями и организациями.

Республика Узбекистан (РУ)

Первый случай COVID-19 в Узбекистане был выявлен у гражданки Узбекистана, вернувшейся из Франции 15 марта 2020 г. [100]. Уже с 16 марта 2020 г. было начато введение мер по прекращению сообщения с другими странами, карантину в образовательных и социальных учреждениях, отмене массовых мероприятий, переводу организаций на дистанционный режим. Все противоэпидемические мероприятия проводятся в полном соответствии с действующим нормативно-правовым государственным режимом [15].

Законодательство Республики Узбекистан имеет убедительную нормативную базу для проведения обязательной вакцинации в условиях эпидемической угрозы. Согласно статьям 10 и 30 закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 26.08.15, главный государственный санитарный врач при угрозе возникновения и распространения инфекционных и паразитарных заболеваний уполномочен проводить соответствующие санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия, включающие профилактические прививки [62]. На основании СанПиН №0239-07 «Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний» в график прививок включена вакцинация от COVID-19. С началом пандемии было принято решение «О внесении изменений и дополнений в Уголовный, Уголовно-процессуальный кодексы РУ и Кодекс РУ об административной ответственности» (26.03.20). В статье 54 указаны виды нарушений правил борьбы с эпидемиями и введена новая статья 29-2, предусматривающая применение принудительных мер медицинского характера (карантин, изоляция, лечение) для лиц, нарушивших правила борьбы с эпидемиями [40].

Массовая вакцинация в Узбекистане стартовала 1 апреля 2021 г. По сведениям МЗ РУ, на данный период число граждан, инфицированных коронавирусной инфекцией, в стране достигло 83 239 (+189). Населению доступны 5 вакцин: Anhui Zhifei Longcom Biopharmaceutical (производство в РУ), CoronaVac, Спутник V (производство в РУ), AstraZeneca, Moderna и Pfizer [23]. По данным на 30.12.21 вакцинировано 55,01% населения республики, из них двукратно — 34,47% [19, 69].

Рассматривая этические проблемы, следует отметить, что пандемия COVID-19 поставила перед перегруженными системами здравоохранения серьезный вопрос о возможности заботиться о пациентах безопасным, справедливым и эффективным способом [75, 82, 87, 95]. В соответствии с резолюцией ООН, «объявление чрезвычайного положения в связи с эпидемией COVID-19 не должно использоваться как основание для преследования отдельных групп, меньшинств и т. д.; служить прикрытием для репрессивных действий под предлогом защиты здоровья населения… и не должно использоваться для одного лишь подавления недовольства» [12]. В связи с этим в Узбекистане начата совместная работа ЮНИСЕФ и ВОЗ по построению публичного диалога о вакцинации для устранения необоснованных страхов и дезинформации в общинах страны [73].

Таким образом, к числу ведущих этических вызовов вакцинации в Узбекистане можно отнести необходимость четкого соблюдения принципов соразмерности, адекватного и открытого информирования, построения диалога с обществом для достижения доверия, наращивания темпов вакцинации и других мер по управлению пандемией.

Обсуждение и заключение

Особое значение данного исследования заключается в комплексном подходе к этике вакцинации, включающем классический регламент этической экспертизы вакцин, опыт и анализ соблюдения этического содержания вакцинации против COVID-19 в ряде стран СНГ. Выявлена наиболее общая причина низкой приверженности населения стран Содружества к вакцинации, которая заключается в различном по степени выраженности недоверии общества, что характерно в целом для глобальной кампании вакцинации против COVID-19 в мире. Выявление особенностей формирования дефицита доверия и путей его преодоления в различных странах способствует достижению единства ответственности по созданию концепции разрешения этических конфликтов на основе стандарта этических принципов вакцинации в условиях пандемии. Резюмируя информацию о предложенных принципах, следует отметить специфическое назначение каждого из них.

Принцип необходимости зиждется на четком определении масштаба, продолжительности, интенсивности применения конкретных вакцин адекватно существующей угрозе и с учетом динамики эпидемиологических/иммунологических откликов и социально-политических последствий.

Принцип соразмерности предполагает понимание и постоянную ориентацию на то, чтобы моральный и социальный отклики были соразмерны с преимуществом, которое предполагается получить в результате проводимой вакцинации и в случае, когда не существует других способов достижения критически необходимых мер по сдерживанию инфекции.

Принцип различия призван выявить и установить объективные критерии для персонализированного назначения различных по механизму действия вакцин разным группам и контингентам в зависимости от клинических, эпидемических, социальных и профессиональных рисков.

Принципы правомерности и ограничения включают обязанность уполномоченных органов применять незапрещенную нормами действующего права организацию вакцинации, сводя к минимуму непредусмотренные законом и смыслом ограничения прав и свобод.

Принцип гуманности заключается в уважении и защите лиц, которые приравнены к уязвимому контингенту по социальным, возрастным, психологическим, административным, политическим признакам, не могут заявлять и отстаивать самостоятельно свои права, не принимают непосредственного участия в принятии решения или прекратившие принимать участие в процессе вакцинации по любой другой причине.

Принципы слежения, предупреждения и коррекции неразрывно связаны и предполагают осуществление динамического мониторинга за последствиями вакцинации, постоянную информационную, организационную и логистическую адаптацию, включая возможность замены/приостановки применения средств и методов вакцинации, что должно позволить избежать/минимизировать непредусмотренные риски и своевременно принять в оборот перспективные и актуальные меры управления пандемией.

Принцип ответственности за правонарушение в сфере противодействия этическим принципам вакцинации включает обязанность уполномоченных государственных органов, профессиональных структур и отдельных лиц, вовлеченных в процесс вакцинации, способствовать корректному информационному обеспечению и образованию в сфере применения этических принципов вакцинации.

В качестве общего заключения следует подчеркнуть, что достижение гармонического внедрения предложенной системы этических ориентиров должно напрямую способствовать созданию научно обоснованной и нравственно приемлемой базы для формирования общественного доверия и добровольной приверженности вакцинации.

Об авторах

Ольга Иосифовна Кубарь

ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера

Email: okubar@list.ru

д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории этиологии и контроля вирусных инфекций, член Российского комитета по биоэтике (РКБ) при Комиссии РФ по делам ЮНЕСКО МИД РФ, экс-член Международного комитета по биоэтике 

Россия, 197101, Санкт-Петербург, ул. Мира, 14

Г. Л. Микиртичан

ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: okubar@list.ru

д.м.н., профессор, зав. кафедрой гуманитарных дисциплин и биоэтики

Россия, 197101, Санкт-Петербург, ул. Мира, 14

Е. Ю. Владимирова

Межпарламентская ассамблея государств — участников СНГ

Email: okubar@list.ru

к.э.н., секретарь Постоянной комиссии МПА СНГ по социальной политике и правам человека, ответственный секретарь Экспертного совета по здравоохранению МПА СНГ

Россия, 197101, Санкт-Петербург, ул. Мира, 14

Т. Г. Таги-заде

Азербайджанский медицинский университет

Email: okubar@list.ru

д.ф.н., доцент кафедры детских болезней-II (с курсом по медицинской биоэтике)

Азербайджан, Баку

Ф. М. Мамедова

Азербайджанский медицинский университет

Email: okubar@list.ru

д.ф.н., доцент кафедры детских болезней-II (с курсом по медицинской биоэтике)

Азербайджан, Баку

У. К. Гаджиева

Азербайджанский медицинский университет

Email: okubar@list.ru

д.ф.н., доцент кафедры детских болезней-II (с курсом по медицинской биоэтике)

Азербайджан, Баку

С. А. Давтян

Ереванский государственный медицинский университет им. М. Гераци

Email: okubar@list.ru

д.ф.н., доцент кафедры общественных дисциплин

Армения, Ереван

Ф. М. Мавсисян

Ереванский государственный медицинский университет им. М. Гераци

Email: okubar@list.ru

сотрудник кафедры эпидемиологии

Армения, Ереван

У. М. Тилекеева

Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева

Email: okubar@list.ru

д.м.н., профессор, зав. кафедрой базисной и клинической фармакологии

Киргизия, Бишкек

Р. К. Грамма

Государственный медицинский и фармацевтический университет им. Николая Тестемицану

Email: okubar@list.ru

к.ф.н., магистр биоэтики, магистр права и управления в здравоохранении, доцент кафедры судебной медицины

Молдавия, Кишенев

Ф. Ю. Насырова

Институт ботаники, физиологии и генетики растений Таджикской национальной академии наук

Email: okubar@list.ru

д.б.н. профессор, зав. лабораторией биобезопасности ИБФиГР НАНТ, зам. председателя Совета по биоэтике при НАНТ, вице-президент Азиатской ассоциации по биоэтике

Таджикистан, Душанбе

Ф. Х. Тишкова

Таджикский НИИ профилактической медицины

Email: okubar@list.ru

д.б.н., профессор, зав. вирусологической лабораторией

Таджикистан, Душанбе

З. М. Мухамедова

Ташкентский государственный стоматологический институт

Email: okubar@list.ru

д.ф.н., профессор кафедры социогуманитарных наук с курсом биоэтики

Узбекистан, Ташкент

Ф. С. Атамурадова

Ташкентская медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: okubar@list.ru

к.ф.н., доцент кафедры социальных наук

Узбекистан, Ташкент

Список литературы

Дополнительные файлы