Особенности течения новой коронавирусной инфекции COVID-19 у однояйцевых близнецов

Полный текст

Введение

Новая коронавирусная инфекция COVID-19, возникшая в декабре 2019 г. в Китае, стремительно распространилась по всему миру, и в марте 2020 г. Всемирной организацией здравоохранения было объявлено о начале пандемии [5, 11].

На протяжении двух лет проблема особенностей клинического течения и принципов лечения данной инфекции остается самой обсуждаемой. Клиника коронавирусной инфекции может проявляться бессимптомным носительством, латентным течением, манифестными формами заболевания с поражением легких, сердечно-сосудистой, кровеносной и нервной систем, урогенитального и желудочно-кишечного трактов [3, 12]. Многочисленные исследования механизмов развития COVID-19, проведенные зарубежными и отечественными учеными, внесли существенный вклад в изучение патогенеза и разработку эффективных методов лечения с применением моноклональных антител к цитокинам и их рецепторам, ингибиторов Янус-киназ, плазмы реконвалесцентов и др. [10, 13]. Вместе с тем достоверных прогностических критериев, определяющих особенности течения и исход заболевания, не установлено [6, 15]. К факторам риска неблагоприятного течения относят пожилой возраст, сопутствующую патологию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарный диабет, избыточную массу тела [10, 13]. Также выявлены лабораторные критерии тяжелого течения COVID-19, к которым относят лимфопению, значительное увеличение СРБ, ферритина, интерлейкина-6 (IL-6), фактора некроза опухоли (TNFa), D-димера, трансаминаз и др. [8, 13]. Одним из факторов неблагоприятного течения коронавирусной инфекции является неконтролируемая активация иммунной системы с высвобождением огромного количества цитокинов («цитокиновый шторм») [2, 4]. Научный и практический интерес представляют также особенности клинического течения новой коронавирусной инфекции у пациентов с редкой коморбидной патологией (генетическими заболеваниями, трансплантацией органов и тканей в анамнезе, паранеопластическими процессами) [1, 15]. В связи с этим представляет интерес течение COVID-19 у однояйцевых близнецов.

Материалы и методы

Пациенты А. и С., 39 лет, однояйцевые близнецы, находились на стационарном лечении в Областной инфекционной клинической больнице имени Н.А. Семашко в апреле 2021 г. Больным проводили ежедневное динамическое наблюдение за состоянием с контролем температуры тела, артериального давления, сатурации (SpO₂), аускультативной картины в легких. Комплексное обследование включало общий клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, иммунограмму, электрокардиографию, ультразвуковые методы исследования, компьютерную томографию органов грудной клетки.

Результаты и обсуждение

В статье представлены клинические случаи новой коронавирусной инфекции COVID-19 у однояйцевых близнецов.

Пациенты А. и С., 39 лет, поступили в областную клиническую инфекционную больницу им. Н.А. Семашко с жалобами на повышение температуры до 37,5–37,8°С, сухой кашель, одышку в покое, слабость. Оба пациента заболели одновременно, на четвертый день после контакта с отцом, у которого была диагностирована коронавирусная инфекция COVID-19, подтвержденная ПЦР-тестом.

При оценке объективного статуса обоих пациентов их общее состояние оценено как среднетяжелое: температура — 37,8°С, вялость, адинамия, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сыпи нет, лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей. Дыхание глубокое, ритмичное, голосовое дрожание ослаблено, перкуторный звук притуплен с обеих сторон, при аускультации на фоне ослабленного дыхания выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон, число дыхательных движений (ЧДД) — 21 в минуту, сатурация (SpO₂) — 96%, пульс — 90 уд/мин, артериальное давление 130/90 мм рт.ст. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.

При исследовании мазка из зева и носа методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) обнаружена РНК SARS-CoV-2. Обоим пациентам был поставлен клинический диагноз: «Коронавирусная инфекция COVID-19 подтвержденная, среднетяжелая форма. Двусторонняя полисегментарная пневмония средней степени тяжести, ДН I степени».

При проведении лабораторного исследования были получены следующие результаты (табл. 1).

 

Таблица 1. Динамика клинических и биохимических показателей крови у больных COVID-19

Table 1. Dynamics of clinical and biochemical blood parameters in patients with COVID-19

Показатели Indicators	Референсные значения Reference meaning	01.04.21		03.04.21		05.04.21		11.04.21		16.04.21
		А.	С.	А.	С.	А.	С.	А.	С.	С.
Лейкоциты, × 109/л Leukocytes, × 109/l	4–9	3,6	3,7	9,1	11,4	7,1	10,5	9	10,8	9,9
Лимфоциты, % Lymphocytes, %	18–40	46	16	22	14	20	6	35	16	17
Тромбоциты, % Platelets, %	180–320	140	125	210	174	160	166	246	202	216
Моноциты, % Monocytes, %	2–9	3	2	2	3	5	1	5	4	5
СОЭ, мм/ч ESR, mm/h	2–10	12	20	10	30	8	25	10	20	15
Общий белок, г/л Total protein, g/l	60–80	76	73	70	60	65	59	61	56	50
СРБ, мг/мл CRP, mg/ml	0–5	5	10	4	33	4	6	1	4	3
Ферритин, нг/мл Ferritin, ng/ml	20–250	333	179	140	190	11	197	96	122	110
IL-6, пг/мл IL-6, pg/ml	0–7	7,5	9,5	2,9	15,4	3,5	9,2	3,7	7,5	6,8

Примечание. А. — пациент со среднетяжелым течением COVID-19, С. — пациент с тяжелым течением COVID-19.

Note. A. — patient with a moderate form of COVID-19, C. — patient with a severe form of COVID-19.

 

Несмотря на схожесть данных анамнеза и клинических проявлений, в лабораторных анализах уже при поступлении были выявлены некоторые различия. У пациента А. в крови отмечался лимфоцитоз до 46%, увеличение СРБ до 5 мг/мл, ферритина до 333 нг/мл, IL-6 до 7,5 пг/мл, D-димера — до 560 нг/мл. В отличие от пациента А., у его брата-близнеца (пациент С.) отмечалась лимфопения до 16%, ускорение СОЭ до 20 мм/ч, значительное увеличение СРБ до 10 мг/мг, IL-6 до 9,5 пг/мл, D-димера — до 750 нг/мл (табл. 2).

 

Таблица 2. Динамика показателей коагулограммы у больных COVID-19

Table 2. Dynamics of coagulogram parameters in patients with COVID-19

Показатели Indicators	Референсные значения Reference meaning	01.04.21		03.04.21		05.04.21		12.04.21		16.04.21
		А.	С.	А.	С.	А.	С.	А.	С.	С.
ПТИ, % PTI, %	80–105	95	115	107	90	89	102	97	93	105
МНО, у.е. INR, cu	0,3–1,5	1,05	0,87	0,94	1,1	1,11	1,06	1,03	1,08	0,95
АЧТВ, с APTT, s	24–35	28	23	25	30	26	29	29	30	26
D-димер, нг/мл D-dimer, ng/ml	0–250	560	700	460	900	300	2680	300	1230	650

Примечание. А. — пациент со среднетяжелым течением COVID-19, С. — пациент с тяжелым течением COVID-19.

Note. A. — patient with a moderate form of COVID-19, C. — patient with a severe form of COVID-19.

 

При проведении компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки у больного А. в обоих легких определялись округлые участки уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» на фоне неравномерного утолщения внутридолькового интерстиция, ориентировочный объем поражения правого легкого — до 25%, левого — до 20% (КТ-1), визуализировались медиастинальные лимфоузлы до 0,7–1,2 см, в кардиоваскулярной зоне отмечена небольшая дилатация сердца, КТИ до 0,52.

У больного С. при КТ органов грудной клетки в легких также определялись округлые участки уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» на фоне неравномерного утолщения внутридолькового интерстиция, но ориентировочный объем поражения правого легкого доходил до 35%, левого — до 40% (КТ-2), визуализировались медиастенальные лимфоузлы до 0,8–1,3 см, патологии в кардиоваскулярной зоне не отмечено.

Таким образом, у пациента С. уже при поступлении, несмотря на среднюю тяжесть состояния, отмечены более выраженные изменения в лабораторных показателях и данных КТ.

Согласно временным методическим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению COVID-19 (версия 10), пациентам была назначена противовирусная (фавипиравир 1800 мг два раза в сутки в первый день, далее по 800 мг 2 раза в сутки) и противовоспалительная терапия (дексаметазон 20 мг по схеме), антикоагулянты (апиксабан 5 мг два раза в сутки).

Состояние больного А. оставалось стабильным, на фоне проводимого лечения уже на четвертый день пребывания в стационаре отмечалась выраженная положительная динамика: уменьшение одышки, кашля, нормализация температуры. Улучшение состояния сочеталось с восстановлением лабораторных показателей до референсных значений. При проведении рентгенологического исследования, по сравнению с предыдущим результатом, отмечена положительная динамика, характеризующаяся уменьшением инфильтрации легочной ткани. При анализе исследования мазков из носа и зева от 12 апреля на COVID-19 методом ПЦР получен отрицательный результат. На 13-й день лечения больной был выписан из стационара под наблюдение врача по месту жительства.

У больного С. на 3-й день пребывания в стационаре отмечалось резкое ухудшение состояния: повышение температуры до 39,5°С, нарастание одышки смешанного характера в покое, ощущение нехватки воздуха, увеличение ЧДД до 28 в минуту, SpO₂ снизилось до 88%. Это сочеталось с прогрессированием лимфопении до 15%, лейкопения сменилась лейкоцитозом до 11,4 × 10⁹/л, увеличились уровни ЛДГ до 380 ед/л, СРБ до 33 мг/мл и D-димера до 900 нг/мл. При проведении рентгенологического исследования выявлено прогрессирование поражения легких более 70%, начальные признаки острого респираторного дистресс-синдрома. Учитывая снижение уровня SpO₂ до 88%, поражение паренхимы легких более 70%, консилиумом врачей состояние больного оценено как крайне тяжелое, и было принято решение о проведении неинвазивной оксигенотерапии через лицевую маску с накопителем, скорость подачи кислорода 12 л/мин, прон-позиция на животе не менее 16 часов в день. При кислородной поддержке уровень SpO₂ был 95%.

С учетом тяжести состояния больному в дополнение к проводимому лечению были назначены антибактериальные препараты (внутривенно — меропенем по 1 г 3 раза в сутки, левофлоксацин в дозе 500 мг два раза в сутки), препарат моноклональных антител к IL-6 — олокизумаб (Артлегиа), 160 мг подкожно.

В течение следующих трех дней состояние пациента оставалось стабильно тяжелым, повторно вводился олокизумаб, а также был назначен селективный обратимый ингибитор Янус-киназ 1 и 2 (барицитиниб) по 4 мг в сутки.

По результатам лабораторных исследований у больного С. сохранялась лимфопения — 6%, уровень СРБ снизился до 6 мг/мл, содержание D-димера увеличилось до 2680 нг/мл, что почти в 10 раз превышало нормальные значения. При проведении ультразвукового исследования плевральных полостей отмечалась резко выраженная консолидация легочной ткани, также обнаружены УЗИ-признаки гепатоспленомегалии, диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы, почек. Состояние больного оставалось стабильно тяжелым.

При проведении рентгенографии органов грудной клетки на 12-й день лечения отмечена небольшая положительная динамика: слева уменьшилась инфильтрация с сохранением прежней протяженности поражения легочной паренхимы, справа отмечалась тенденция к увеличению интенсивности инфильтрации в периферических зонах, преимущественно в проекции S3, 4, 5, 6, 8, 9, что расценено как стабилизация процесса.

На 16-й день лечения проведена КТ органов грудной клетки в динамике: в периферических отделах обоих легких выявлены округлые участки уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» на фоне неравномерного утолщения внутридолькового интерстиция, ориентировочный объем поражения правого легкого снизился с 75 до 40%, левого — с 70 до 35%, визуализировались медиастинальные лимфоузлы до 0,7–1,3 см, в кардиоваскулярной зоне отмечена небольшая дилатация сердца, КТИ до 0,58.

В лабораторных показателях также отмечена положительная динамика: увеличение количества лимфоцитов до 16%, снижение СРБ до 4 мг/мл, ферритина до 122 нг/мл, D-димера до 1200 нг/мл. Субъективно у больного отмечалось улучшение самочувствия: уменьшение одышки, кашля, снижение температуры тела до нормальных значений, улучшение аппетита. В течение следующих двух дней наблюдалась выраженная положительная динамика. Результат анализа исследования мазков из носа и зева от 18 апреля на COVID-19 методом ПЦР был отрицательный, и на 19-й день пребывания в стационаре больной выписан для проведения реабилитации по месту жительства.

Заключение

Таким образом, существенные различия в тяжести течения новой коронавирусной инфекции у однояйцевых близнецов с одинаковым анамнезом, отсутствием отягощающих коморбидных состояний, вероятнее всего, обусловлены начальной дозой вирусной нагрузки, явившейся важным фактором, определяющим развитие и течение инфекции [6, 8]. Инфицирование большим количеством вирусных частиц вызывает неадекватно сильный иммунный ответ с включением врожденного и адаптивного иммунитета [7, 9]. Результатом активации клеток врожденного иммунитета является синтез большого количества провоспалительных цитокинов, в том числе интерферонов, хемокинов и других медиаторов воспаления, а также стимуляция макрофагов и дендритных клеток, индуцирующих развитие клеточного и гуморального иммунного ответа, что способствует дальнейшему прогрессированию воспалительного процесса [4, 14]. При инфицировании меньшим количеством вируса защитный иммунный ответ развивается адекватно, без резкой продукции биологически активных веществ [3, 7]. Согласно нашему наблюдению, мероприятия, направленные на уменьшение вирусной нагрузки, могут оказаться решающими для разработки эффективных методов лечения и профилактики новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Об авторах

С. М. Юдина

ФГБОУ ВО Курский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Email: ksmu-immunology@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5074-9595
SPIN-код: 2234-5170

д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической иммунологии, аллергологии и фтизиопульмонологии

Россия, г. Курск

В. В. Киселева

ФГБОУ ВО Курский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Email: vvkiseleva@icloud.com
ORCID iD: 0000-0002-4138-7673

к.м.н., доцент, зав. кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии

Россия, г. Курск

Татьяна Сергеевна Русанова

ФГБОУ ВО Курский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Автор, ответственный за переписку.
Email: rusanova.tatiana046@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2566-798X
SPIN-код: 4273-8540

к.м.н., доцент кафедры клинической иммунологии, аллергологии и фтизиопульмонологии

Россия, г. Курск

И. А. Иванова

ФГБОУ ВО Курский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Email: ia.ivanova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7331-6255
SPIN-код: 9725-8582

к.м.н., доцент кафедры клинической иммунологии, аллергологии и фтизиопульмонологии

Россия, г. Курск

Список литературы

Дополнительные файлы