Местная и общая реакции при введении вакцины против COVID-19

Полный текст

Введение

В настоящее время в условиях широкого использования вакцин против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) накопление информации о побочных проявлениях после иммунизации (ПППИ), их тщательное изучение и осмысление является одной из важных задач системы эпидемиологического надзора за указанной инфекцией. Появились первые публикации о ПППИ при использовании некоторых зарубежных вакцин против COVID-19. В описании результатов 3 фазы исследования вакцины «mRNA-1273» (Moderna, США) указано, что местные ПППИ встречались у 1,5% вакцинированных лиц. При этом они наблюдались в 84,2% случаев после введения первой и в 88,6% случаев после введения второй дозы вакцины. Ведущей жалобой у вакцинированных лиц была болезненность в месте инъекции, а также эритема и отек [2]. В другой статье, посвященной вакцине «mRNA-1273» (Moderna, США), местные ПППИ описаны у 12 человек. Они проявлялись в виде болезненности, гиперемии, локального повышения температуры, уплотнения и зуда, возникшие после введения, как первой, так и второй дозы в различные сроки: сразу после инъекции и на 4–11 дни. Симптомы сохранялись в течение 2–11 дней; у 5 пациентов отек и гиперемия были более 10 см в диаметре. При введении второй инъекции местные ПППИ появлялись на 2-й день, после первой дозы — на 8-й день [3]. Еще один феномен — воспалительная реакция рубца после Bacillus Calmette–Guérin (BCG) вакцины был описан у двух человек, получивших вторую дозу мРНК вакцин против COVID-19 [«BNT162b2» (Pfizer, США) и «mRNA-1273» (Moderna, США)] [6].

Приводим собственное наблюдение поствакцинального периода после введения комбинированной векторной вакцины «Гам-КОВИД-Вак» (Спутник-V), проявившегося в виде общей и местной реакций, классифицированных в соответствии с «Методическими рекомендациями по выявлению, расследованию и профилактике побочных проявлений после иммунизации» Министерства здравоохранения Российской Федерации 2019 г., как несерьезные (незначительные) ПППИ.

Пациентка 48 лет, медицинский работник. Из анамнестических данных известно, что в течение жизни получала профилактические прививки соответственно возрасту и согласно календарю профилактических прививок; введение вакцинных препаратов переносила без каких-либо ПППИ как общего, так и местного характера. Сопутствующие заболевания: вазомоторный ринит, мочекаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет 2 типа в течение 5 лет, гипертоническая болезнь в течение 15 лет, по поводу которых пациентка постоянно принимает препараты галвус, сиофор, форсига, конкор, периодически — ингибиторы протонной помпы, де-нол, лоратадин. Индекс массы тела составляет 35,2. Аллергологический анамнез отягощен и проявляется развитием коллаптоидной реакции на препарат гемодез, впервые возникшей более 30 лет назад, и крапивницы на препарат беродуал, наблюдаемой в течение последних трех лет.

Пациентке была введена первая доза вакцины «Гам-КОВИД-Вак» 02.04.2021 в левое плечо, никаких местных и общих реакций, указанных в инструкции к препарату, в течение всего периода наблюдения не выявлено; однако сама пациентка отметила появившиеся ощущения в виде «приливов», частота которых не вызвала у нее беспокойства, — данная жалоба была расценена как общая реакция. Вторая доза была введена так же в левое плечо утром 23.04.2021 и к вечеру того же дня (через 10 часов) на месте инъекции появились болезненность, отек и гиперемия диаметром 1,5 см, сильный зуд. На левом плече пациентки при осмотре визуализировались 3 рубчика после вакцинации БЦЖ, вакцина «Гам-КОВИД-Вак» была введена в 2 см от среднего рубчика, который 24.04.2021 (через сутки после введения второй дозы вакцины) стал отечным, появились уплотнение до 1,5 см, гиперемия, болезненность и сильный зуд, при этом отек и эритема вокруг места инъекции прошли.

Из общих реакций в день введения 2-й дозы вакцинного препарата наблюдались слабость, недомогание, головная боль, снижение аппетита и тошнота. В последующие дни общие реакции не проявлялись.

25.04.2021 в дневнике самонаблюдения на портале «Госуслуга» пациенткой были отмечены пункты «общие жалобы» и «местные признаки».

Пациентка самостоятельно принимала антигистаминный препарат лоратадин (10 мг 1 раз в день). К терапевту обратилась 30.04.2021, на 7-й день после введения второй дозы, из-за сохраняющегося сильного зуда левого плеча и боли в области рубца (рис. 1, III обложка). Врачом терапевтом был поставлен диагноз «кожный зуд неуточненного генеза на фоне декомпенсации сахарного диабета», рекомендовано продолжить прием лоратадина, дополнительно назначены полисорб и хофитол.

 

Рисунок 1. Воспалительная реакция среднего БЦЖ-рубца на 7-й день после введения второй дозы вакцины «Гам-КОВИД-Вак»

 

Уплотнение и гиперемия БЦЖ-рубца, постоянная ноющая боль и сильный зуд сохранялись в течение 3-х недель. При осмотре 30.06.2021 у пациентки отмечены гиперемия и уплотнение рубца (рис. 2, III обложка).

 

Рисунок 2. Остаточные проявления воспалительной реакции среднего БЦЖ-рубца через 10 недель после введения второй дозы вакцины «Гам-КОВИД-Вак»

 

Рубец после вакцинации БЦЖ является гранулемой, образованной эпителиоидными гистиоцитами, фибробластами, клетками Лангерганса и другими иммуноцитами, опосредующими гиперчувствительность замедленного типа [8]. Феномен воспалительной реакции в месте рубца от вакцины БЦЖ описан для синдрома Кавасаки у детей [10], при инфекционных заболеваниях, таких как корь [9] и герпесвирусная инфекция 6 типа [5], при вакцинации против гриппа [4] и без какой-либо явной причины [1]. Можно предположить, что в перечисленных случаях иммунный ответ организма на различные антигены послужил неспецифическим фактором для реактивации иммунных клеток, составляющих гранулему рубцовой ткани на месте введения вакцины БЦЖ. Данный феномен описан и у пациентов с иммунодефицитами, например, при ВИЧ-инфекции и после трансплантации печени [8], что предполагает возможность влияния на реактивацию БЦЖ-рубца различных состояний иммунной системы, в том числе вакцин от новой коронавирусной инфекции.

В нашем случае анамнез жизни и настоящий статус пациентки указывают на аллергическую настроенность организма в целом. Можно предположить, что после введения первой дозы вакцины произошла сенсибилизация, и развитие реакции на вторую дозу явилось проявлением сформировавшейся гиперчувствительности с сохранением довольно длительной реакции в месте введения препарата.

Пациентка в течение двух лет находится в менопаузе, тем не менее на 3-й день после введения второй дозы вакцины у нее начались кровянистые выделения из половых путей, которые продолжались в течение 5 дней. Пациентка также отметила появившееся ощущение «приливов», которые, как было уже сказано, имели место в менее выраженной форме уже после введения первой дозы, но серьезного беспокойства не вызвали (общая реакция). При обращении к врачу-гинекологу был выставлен диагноз «Дисфункциональное маточное кровотечение в постменопаузальном периоде» и исключены другие причины маточного кровотечения.

Возникновение у женщин разных возрастов в поствакцинальном периоде нарушений менструального цикла (метроррагии), усиление кровотечений (полименорея) и появление маточных кровотечений у женщин, находящихся в периоде менопаузы, описаны после вакцинации препаратами AstraZeneca и Pfizer [7], что свидетельствует о уже зафиксированных фактах подобных состояний при применении вакцинных препаратов от новой коронавирусной инфекции. Указанное, безусловно, должно привлечь внимание специалистов различного медицинского профиля на основе интеграционных подходов для поиска ответа по патогенетическим механизмам и методам коррекции указанных состояний.

Описанный клинический случай ПППИ после применения вакцины против COVID-19 — реакция БЦЖ-рубца и развитие дисфункционального маточного кровотечения в постменопаузальном периоде, вызывает интерес с позиции приобретения медицинскими работниками клинического опыта понимания вероятности возникновения и продолжительности таких состояний, принятия решения по минимизации симптомов и психологической комфортности самого пациента.

Таким образом, для того, чтобы выявить все возможные ПППИ, возникающие при введении вакцин против COVID-19, необходимо регистрировать любые изменения состояния здоровья, возникающие в течение месяца после введения каждой дозы препарата. Качественная регистрация ПППИ и определение частоты их встречаемости необходимы для оценки безопасности иммунобиологических препаратов, своевременной актуализации информации, содержащейся в регистрационной документации, и определения тактики иммунизации лиц с различными преморбидными состояниями.

Об авторах

Надежда Юрьевна Жеребцова

ФГАОУ ВО Белгородский государственный национальный исследовательский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: zherebtsova@bsu.edu.ru

к.м.н., доцент, зав. кафедрой гигиены и эпидемиологии медицинского института

Россия, г. Белгород

Т. В. Кайданек

ФГАОУ ВО Башкирский государственный медицинский университет

Email: tkajdanek@mail.ru

к.м.н., доцент, доцент кафедры эпидемиологии

Россия, г. Уфа

Список литературы

Дополнительные файлы