Инфекция области хирургического вмешательства у ВИЧ-инфицированных пациентов с хроническим спондилитом

Полный текст

Введение

Эпидемический процесс инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, подчиняется общим законам развития эпидемического процесса, хотя и имеет специфические особенности. Вероятность развития инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) повышается при наличии факторов риска, вклад которых в возникновение ИОХВ определяется особенностями патологии, контингентами пациентов и спецификой медицинской организации. Выделяют экзогенные (повреждения кожных покровов, несоблюдение гигиенических правил, перегревание или переохлаждение) и эндогенные (нарушения в системе иммунитета, изменения нутритивного статуса, сопутствующие заболевания, эндокринные расстройства и т. д.) факторы риска [3, 9, 11, 12, 13, 14].

Особую группу риска развития ИОХВ на грани хирургии и травматологии-ортопедии составляют пациенты с хроническим инфекционным поражением позвоночника, особенно пациенты с ВИЧ, у которых в подавляющем большинстве случаев имеется комплекс эндогенных факторов риска и тотальная хирургическая санация очага инфекции не всегда возможна, а внимание при анализе, как правило, уделяется клиническим особенностям заболевания и иммунному статусу пациентов. Информация о значимости ВИЧ-инфекции как фактора, влияющего на развития ИОХВ при реконструктивно-санирующих операциях на позвоночнике, обычно остается за рамками исследований, как и данные о влиянии ВИЧ на инцидентность ревизионных оперативных вмешательств [10, 15, 16, 17].

Цель исследования: оценить влияние ВИЧ-инфекции на развитие ИОХВ у пациентов с хроническим спондилитом.

Материалы и методы

Дизайн исследования: ретроспективное когортное моноцентровое эпидемиологическое исследование. Использованы эпидемиологический, бактериологический (культуральный), молекулярно-биологический, морфологический и клинический методы.

Критериями включения в исследования являлись: единство места оперативного лечения — Федеральное государственное бюджетное учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «СПб НИИФ» МЗ РФ); возраст пациентов на момент операции старше 18 лет; диагноз «Хронический» спондилит» установленный в соответствии с проектом национальных клинических рекомендаций «Инфекционные поражения позвоночника» [8]; время лечения 2 года (период с 01,01.2019 г. по 31,12.2020 г.); катамнез после операции по поводу спондилита, прослеженный не менее 1 года.

К критерию невключения отнесено: отсутствие полноценных данных архива историй болезни, необходимых для решения задач исследований.

Этиологическую верификацию спондилита осуществляли на основании бактериологических (культуральных), молекулярно-биологических (ПЦР), а также морфологических исследований патологического материала, полученного в ходе операций на позвоночнике. Бактериологическое исследование операционного/раневого материала дополняли определением лекарственной чувствительности возбудителей диско-диффузионным методом по рекомендации EUCAST (2020) и в соответствии с методическими указаниями «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам». Выявление неспецифической микрофлоры и Mycobacterium spp. проводили на основе посевов на плотные и жидкие питательные среды, детекцию ДНК Mycobacterium tuberculosis-complex и амплификацию нуклеотидной последовательности IS6110 — маркера микобактерий туберкулезного комплекса — проводили с использованием тест-системы НПО «ДНК-Технология» (Россия) методом ПЦР в режиме реального времени (РТ-ПЦР) на анализаторе «iCyclerQ» (Bio Rad, США).

Все пациенты наблюдались в стационаре до момента стабилизации состояния и достижения возможности перевода на амбулаторный этап лечения. При обострении заболевания или развитии осложнений на амбулаторном этапе проводилась повторная госпитализация.

При госпитализации пациент предоставлял выписку из истории болезни, в которой помимо профильного заболевания содержались сведения об установленном врачом-инфекционистом диагнозе «ВИЧ-инфекция» путем комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований, не более чем месячной давности. ВИЧ-инфицированные пациенты составляли когорту экспонированных, пациенты без ВИЧ являлись неэкспонированными.

Для эпидемиологического наблюдения применялись как пассивные (анализ карт эпидемиологического наблюдения за исходами хирургических операций, содержащих добровольное информирование врачами и медицинскими сестрами госпитального эпидемиолога о возникших инфекциях), так и активные методы (просмотр историй болезни с помощью медицинской информационной системы и бумажной документации, в том числе повторных госпитализаций, результатов посевов из бактериологической лаборатории ФГБУ «СПб НИИФ» МЗ РФ). Для определения случая ИОХВ использовались стандартные критерии эпидемиологического определения случая, при наличии металлоконструкции — критерии определения случая имплантат-ассоциированной инфекции [3, 4, 5, 7].

Согласно действующей в Российской Федерации классификации ВИЧ-инфекции [2], стадию заболевания устанавливали на основании клинических проявлений: 1 — стадия инкубации, 2 — первичных проявлений, 3 — субклиническая стадия, 4 — вторичных заболеваний, 5 — терминальная. Распределение больных с учетом ранжирования показателя CD4 проводили согласно рекомендациям ВОЗ, считая нормальным количество CD4 крови более 500 клеток/мм³, последующее снижение на каждые 150 мкл расценивали, соответственно, как умеренный, выраженный и тяжелый иммунодефицит.

Статистическая обработка выполнена в программе SPSS Statistics Version 22 с использованием критерия χ² и поправкой Йейтса в случае, если значение составило менее 10 в одной из ячеек таблицы сопряженности. Различия признавались значимыми при уровне p < 0,05. Для оценки значимости ВИЧ-инфекции пациенты были разделены на группы по принципу наличия или отсутствия воздействия изучаемого фактора с последующей оценкой развития в каждой группе изучаемого исхода (ИОХВ, ревизионных оперативных вмешательств) и расчетом показателей относительного риска (relative risk, RR) с 95% доверительным интервалом.

Результаты

Указанным критериям включения соответствовали данные 809 пациентов, критерии невключения — 4 пациента. ВИЧ-инфекцию имели 119 (14,71%) пациентов, которым проведено 192 оперативных вмешательства.

Этиологическая структура инфекционных хронических спондилитов (n = 809): в 411 случаях установлена микобактериальная этиология поражений (405 — туберкулезный спондилит, 6 — спондилит, вызванный нетуберкулезными микобактериями, в том числе 2 — микст-микобактериальных поражения) и 398 — неспецифическая (нетуберкулезная). У 119 пациентов с ВИЧ-инфекцией в 99 случаях установлен туберкулезный спондилит (24,44% от всех туберкулезных спондилитов) и у 20 неспецифический (5,02% от всех неспецифических спондилитов). Нетуберкулезных микобактериальных поражений у пациентов с ВИЧ-инфекцией не обнаружено.

Распределение пациентов представлено на рисунке, иллюстрирующем практически равное (55,26 и 44,73% соответственно), распределение неспецифических и микобактериальных поражений позвоночника у пациентов без ВИЧ-инфекции и существенное (83,19%) преобладание туберкулезных поражений у ВИЧ-инфицированных (p ≤ 0,001; RR = 4,864; 95% ДИ [3, 070–7, 707]).

 

Рисунок. Распределение пациентов по этиологии инфекционного поражения позвоночника и наличия ВИЧ-инфекции

 

Практически все пациенты имели 4 стадию ВИЧ-инфекции, 1 пациент — стадию 3. Распределение больных с учетом ранжирования иммунных нарушений согласно Российской классификации и рекомендациям ВОЗ представлено в табл. 1.

 

Таблица 1. Распределение ВИЧ (+) пациентов с хроническим спондилитом и в соответствии со степенью иммунных нарушений

Table 1. Distribution of HIV (+) patients with chronic spondylitis and according to the degree of immune disorders

Стадия заболевания согласно Российской классификации ВИЧ-инфекции The stage of the disease according to the Russian classification of HIV infection	Классификация иммунных нарушений ВОЗ WHO classification of immune disorders		Количество пациентов Number of patients
	Степень иммунных нарушений The degree of immune disorders	Уровень CD4 CD4 count
Стадия 3 Stage 3	Отсутствие иммунодефицита или незначительный No immune deficiency or not significant	> 500 мкл > 500 microliters	1 (неспецифический спондилит) 1 (nonspecific spondylitis)
Стадия 4А Stage 4A	Умеренный иммунодефицит Mild immunodeficiency	350–499 мкл 350–499 microliters	2 (1 туберкулезный, 1 неспецифический) 2 (1 tuberculous, 1 nonspecific)
Стадия 4Б Stage 4B	Выраженный иммунодефицит Pronounced immunodeficiency	200–349 мкл 350–499 microliters	57 (49 туберкулезный, 8 неспецифический) 57 (49 tuberculous, 8 nonspecific)
Стадия 4В Stage 4C	Тяжелый иммунодефицит Severe immunodeficiency	< 200 мкл или < 15% < 200 microliters or < 15%	59 (49 туберкулезный, 10 специфический) 59 (49 tuberculous, 10 specific)

 

Таким образом, 97,48% (116 из 119) пациентов с ВИЧ-инфекцией имели выраженный и тяжелый иммунодефицит.

Всего у 809 пациентов выполнено 978 оперативных вмешательств. В табл. 2 представлена структура первичных (в том числе многоэтапных) и ревизионных операций, выполненных у всех пациентов с учетом наличия/отсутствия ВИЧ-инфекции.

 

Таблица 2. Тип оперативного вмешательства в зависимости от ВИЧ-статуса

Table 2. The type of surgery depending on the HIV status

Тип оперативного вмешательства Type of surgical intervention	Пациенты с хроническим спондилитом без ВИЧ-инфекции Patients with chronic spondylitis without HIV	Пациенты с хроническим спондилитом и ВИЧ-инфекцией Patients with chronic spondylitis and HIV	Всего Total
Первичные, в том числе многоэтапные Primary, including multi-stage	640	172	812
Ревизионные Revision	146	20	166
Всего | Total	786	192	978

 

Показатель инцидентности развития ИОХВ у пациентов с хроническим инфекционным спондилитом составил 5,01 на 100 оперативных вмешательств (49 случаев на 978 оперативных вмешательств), но при этом у ВИЧ-инфицированных пациентов ИОХВ развилась только в 2 случаях туберкулезного спондилита (инцидентность составила 1,04 на 100 оперативных вмешательств).

Значение показателя относительного риска свидетельствует о том, что ВИЧ-статус не увеличивает риск развития ИОХВ (p = 0,009; RR = 0,174; 95% ДИ [0, 043–0, 711]. Также неожиданным оказался более высокий риск проведения ревизионных вмешательств у пациентов без ВИЧ-инфекции (p = 0,007; RR = 1,783; 95% ДИ [1, 149–2, 768]).

Обсуждение

Наличие у 83,19% ВИЧ-инфицированных пациентов в нашей когорте спондилита, вызванного M. tuberculosis, подтверждает известный факт того, что данная патология рассматривается как возможный маркер вторичного иммунодефицитного состояния [2]. Вместе с тем данный показатель может быть связан и с определенными ограничениями, которые отмечены в конце данной статьи.

Ранее было показано, что бактериологическое и/или морфологическое подтверждение неспецифического хронического инфекционного спондилита является статистически значимым фактором риска ИОХВ [1]. Более неожиданным и не вполне ясным на первый взгляд оказался факт более редкой инцидентности инфекций области хирургического вмешательства у ВИЧ-инфицированных пациентов, что позволяет высказать несколько предположений. Фактором, потенциально способным ограничить развитие ИОХВ, может быть систематическая длительная антибактериальная терапия туберкулеза, являющаяся основным компонентом его лечения вне зависимости от локализации [6]. Длительный (6 месяцев и более, в том числе учитывающий лекарственную устойчивость возбудителя) прием комбинации лекарственных препаратов, включающий в том числе активные в отношении грамположительных микроорганизмов антибиотики широкого спектра действия (рифабутин, рифампицин, аминогликозиды и др.) может быть причиной того, что инцидентность ИОХВ у пациентов с ВИЧ-инфекцией, составившая 1,04 на 100 оперативных вмешательств, оказалась ниже, чем общая по всей когорте (5,01 на 100 оперативных вмешательств).

Пути снижения инцидентности ИОХВ требуют дальнейшего изучения. В текущих клинических рекомендациях, в том числе зарубежных, лечение неспецифических инфекционных деструкций позвоночника ограничивается приемом антибактериальных препаратов до 12 недель, при этом не исключается риск прогрессирования заболевания и развития осложнений в более поздние сроки. Возможно, более детальный анализ наиболее значимых возбудителей ИОХВ позволит обосновать изменение режимов профилактики и лечения ИОХВ [4].

Заключение

Исследование показало, с одной стороны, что у больных ВИЧ-инфекцией риск развития туберкулезного поражения оказался выше, чем неспецифического, при этом 97,48% таких пациентов имели выраженный и тяжелый иммунодефицит. С другой стороны, ВИЧ-статус пациентов при хроническом инфекционном спондилите не оказывал существенного влияния на развитие ИОХВ и увеличение инцидентности ревизионных оперативных вмешательств. Возможной причиной такого результата является длительный прием противотуберкулезных препаратов, включающий в том числе антибактериальные препараты широкого спектра действия, в данной ситуации действующие как профилактика риска развития ИОХВ.

Ограничения достоверности результатов

1. Исследование проведено в учреждении, специализирующемся на лечении хронических инфекционных поражений позвоночника. Полученные данные могут не соответствовать результатам исследования больных с острыми инфекционно-воспалительными поражениями позвоночника.
2. Ограниченный срок катамнеза после операции по поводу спондилита.
3. Несмотря на непрерывный клинический мониторинг послеоперационного состояния пациентов, осуществляемый путем активной переписки пациентов с лечебным учреждением, не исключается их «выпадение» из исследования при этапном обращении в другие лечебные учреждения.
4. В когорту экспонированных включены только пациенты, которые к моменту операции на позвоночнике получали АРТВ.

Об авторах

Я. А. Аитова

ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова; СПб ГБУЗ Городская больница Святого Великомученика Георгия

Автор, ответственный за переписку.
Email: yana_aitova@mail.ru

аспирант кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ; врач-эпидемиолог СПб ГБУЗ Городская больница Святого Георгия

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

А. Е. Гончаров

ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова; ФГБНУ Институт экспериментальной медицины

Email: yana_aitova@mail.ru

д.м.н., зав. лабораторией функциональной геномики и протеомики микроорганизмов ФГБНУ Институт экспериментальной медицины; профессор кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

В. Ю. Журавлев

ФГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: yana_aitova@mail.ru

к.м.н., ведущий научный сотрудник

Россия, Санкт-Петербург

К. А. Дмитриев

ФГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: yana_aitova@mail.ru

врач-бактериолог 

Россия, Санкт-Петербург

Б. И. Асланов

ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова

Email: yana_aitova@mail.ru

д.м.н., профессор, зав. кафедрой эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии 

Россия, Санкт-Петербург

И. М. Краснов

ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный университет

Email: yana_aitova@mail.ru

студент 

Россия, Санкт-Петербург

А. Ю. Мушкин

ФГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации; ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения РФ

Email: yana_aitova@mail.ru

д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник, руководитель отдела вертебрологии, травматологии-ортопедии, руководитель научно-исследовательской лаборатории патологии опорно-двигательного аппарата у детей ФГБУ Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ; профессор кафедры травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

П. К. Яблонский

ФГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации; ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный университет

Email: yana_aitova@mail.ru

д.м.н., профессор, директор ФГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии; проректор по медицинской деятельности ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный университет

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы