«Сепсис-3»: новая редакция — старые проблемы. Анализ с позиции общей патологии

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Документ «Сепсис-3» («Третий международный консенсус по определению сепсиса и септического шока») дает определение сепсиса как органной дисфункции, регистрируемой с помощью шкал SOFA/quick SOFA и связанной с дисрегуляцией ответа организма на инфекцию. Фактически в медицинской практике сепсис — это не более чем критическая инфекция, требующая интенсивной терапии. Поэтому сепсис патогенетически неоднороден, включает различные нозологические и синдромальные составляющие. В отличие от двух предыдущих редакций «Сепсис-1» и «Сепсис-2», в документе «Сепсис-3» формальные критерии сепсиса более приближены к положению де-факто, характеризуются большей специфичностью, но меньшей чувствительностью для прогноза летальности. Однако начальные, латентные проявления критических состояний, которые относительно эффективно купируются интенсивной терапией, могут оставаться за рамками критериев «Сепсис-3». Также не все признаки полиорганной дисфункции (согласно критериям «Сепсис-3») будут нуждаться в купировании с помощью интенсивной терапии. Поэтому очевидно, что наличие или отсутствие формальных критериев «Сепсис-3» не всегда будет учитываться при верификации сепсиса. Патогенетически относительно однородная дефиниция в «Сепсис-3» — это «септический шок». Однако и она не в полной степени учитывает стадийность (по степени компенсации нарушений гемодинамики) и фазность (по степени выраженности провоспалительного ответа) динамики шокового состояния. С нашей точки зрения, позитивным результатом консенсуса «Сепсис-3» является перевод синдрома системного воспалительного ответа (СВО) из основных критериев верификации сепсиса в дополнительные (факультативные). Слабой стороной считаем недооценку механизмов системного воспаления как общепатологического процесса в патогенезе критических состояний различной природы. С позиции общей патологии сепсис является сочетанием трех фундаментальных общепатологических процессов: классического (канонического) и системного воспаления (СВ), а также хронического системного воспаления низкой интенсивности (паравоспаления), рассматриваемого в качестве неблагоприятного фона для развития первых двух процессов. Все три процесса характеризуются теми или иными признаками СВО и нуждаются в дифференциации. А для этого необходимы комплексные критерии, отражающие конкретные звенья процессокомплекса СВ. Актуальным примером неизбежности применения такого подхода может служить патогенез COVID-19 (инфекции SARS-CoV-2). Патогенетической основой СВ является системный микрососудистый васкулит, а основными клиническими проявлениями — системные микроциркуляторные расстройства в виде шокогенных состояний. По-видимому, одним из направлений дальнейшего развития медицины критических состояний будет разработка более сложных, но эффективных методов оценки патогенеза критических состояний и более дифференцированных методов патогенетической терапии. В свою очередь, это потребует модернизации ряда фундаментальных положений в системе знаний патобиологии, патофизиологии и общей патологии.

Об авторах

Е. Ю. Гусев

ФГБНУ Институт иммунологии и физиологии Уральского отделения РАН

Email: gusev36@mail.ru

д.м.н, профессор, зав. лабораторией иммунологии воспаления 

г. Екатеринбург

Россия

Н. В. Зотова

ФГБНУ Институт иммунологии и физиологии Уральского отделения РАН; Уральский федеральный университет им. первого Президента России Б.Н. Ельцина

Автор, ответственный за переписку.
Email: zotovanat@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9788-1243

Зотова Наталья Владимировна,  к.б.н., старший научный сотрудник лаборатории иммунологии воспаления; доцент кафедры медицинской биохимии и биофизики

620049, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, 106

Тел.: 8 (343) 374-00-70

Россия

В. А. Черешнев

ФГБНУ Институт иммунологии и физиологии Уральского отделения РАН

Email: mchereshneva@mail.ru

академик РАН, д.м.н., профессор, научный руководитель 

г. Екатеринбург 

Россия

Список литературы

  1. Гусев Е.Ю., Журавлева Ю.А., Зотова Н.В. Взаимосвязь эволюции иммунитета и воспаления у позвоночных // Успехи современной биологии. 2019. Т. 139, № 1. С. 59–74. [Gusev E.Yu., Zhuravleva Yu.A., Zotova N.V. Correlation of immunity evolution and inflammation in vertebrates. Uspekhi sovremennoi biologii = Biology Bulletin Reviews, 2019, vol. 139, no. 1, pp. 59–74. (In Russ.)] doi: 10.1134/S0042132419010058
  2. Гусев Е.Ю., Зотова Н.В., Журавлева Ю.А., Черешнев В.А. Физиологическая и патогенетическая роль рецепторовмусорщиков у человека // Медицинская иммунология. 2020. Т. 22, № 1. С. 7–48. [Gusev E.Y., Zotova N.V., Zhuravleva Y.A., Chereshnev V.A. Physiological and pathogenic role of scavenger receptors in humans. Meditsinskaya immunologiya = Medical Immunology (Russia), 2020, vol. 22, no. 1, pp. 7–48. (In Russ.)] doi: 10.15789/1563-0625-PAP-1893
  3. Гусев Е.Ю., Черешнев В.А. Системное воспаление: теоретические и методологические подходы к описанию модели общепатологического процесса. Часть. 1. Общая характеристика процесса // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2012. Т. 56, № 4. С. 3–14. [Gusev E.Yu., Chereshnev V.A. Systemic inflammation: theoretical and methodological approaches to description of general pathological process model. Part I. General characteristics of the process. Patologicheskaya fiziologiya i eksperimental’naya terapiya = Pathological Physiology and Experimental Therapy, 2012, vol. 56, no. 4, pp. 3–14. (In Russ.)]
  4. Гусев Е.Ю., Юрченко Л.Н., Черешнев В.А., Зотова Н.В., Журавлева Ю.А., Зубова Т.Э., Руднов В.А., Кузьмин В.В., Макарова Н.П., Лейдерман И.Н., Левит Д.А., Суханов В.А., Сипачев А.С., Бражников А.Ю., Решетникова С.Ю., Засорин А.А., Дрозд А.В. Варианты развития острого системного воспаления // Цитокины и воспаление. 2008. Т. 7, № 2. С. 9–17. [Gusev E.Yu., Yurchenko L.N., Chereshnev V.A., Zotova N.V., Zhuravleva J.A., Zubova Т.E., Rudnov V.A., Kuzmin V.V., Makarova N.P., Leiderman E.N., Levit D.A., Sukhanov V.A., Sipachev A.S., Bragnikov A.Y., Reshetnikova S.Y., Zasorin A.A., Drozd A.V. The variants of acute systemic inflammation evolution. Tsitokiny i vospalenie = Cytokines and Inflammation, 2008, vol. 7, no. 2, pp. 9–17. (In Russ.)]
  5. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение / Под ред. Б.Р. Гельфанда. 4-е изд., доп. и перераб. Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2017. 408 с. [Sepsis: classification, clinical diagnostic concept, and treatment / Ed. by B.R. Gelfand. 4th ed., revised. Moscow: LLC “Medical information agency”, 2017. 408 p. (In Russ.)]
  6. Черешнев В.А., Гусев Е.Ю., Зотова Н.В. Фундаментально-прикладные аспекты системного воспаления с позиции теории физиологических и типовых патологических процессов // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 2010. T. 96, № 7. С. 696–707. [Chereshnev V.A., Gusev E.Yu., Zotova N.V. Fundamental applied aspects of systemic inflammation in terms of physiologic and typical pathological process. Rossiyskiy fiziologicheskiy zhurnal imeni I.M. Sechenova = Russian Journal of Physiology, 2010, vol. 96, no. 7, pp. 696–707. (In Russ.)]
  7. Alcock J. The emperor has no clothes? searching for dysregulation in sepsis. J. Clin. Med., 2018, vol. 7, no. 9: E247. doi: 10.3390/jcm7090247
  8. Bezemer R., Bartels S.A., Bakker J., Ince C. Clinical review: clinical imaging of the sublingual microcirculation in the critically ill – where do we stand? Critical Care, 2012, vol. 16: 224. doi: 10.1186/cc11236
  9. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B., Dellinger R.P., Fein A.M., Knaus W.A., Schein R.M., Sibbald W.J. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest, 1992, vol. 101, no. 6, pp. 1644–1655. doi: 10.1378/chest.101.6.1644
  10. Carneiro A.H., Póvoa P., Gomes J.A. Dear Sepsis-3, we are sorry to say that we don’t like you. Rev. Bras. Ter. Intensiva, 2017, vol. 29, no. 1, pp. 4–8. doi: 10.5935/0103-507X.20170002
  11. Cecconi M., Evans L., Levy M., Rhodes A. Sepsis and septic shock. Lancet, 2018, vol. 392, no. 10141, pp. 75–87. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30696-2
  12. Christaki E., Giamarellos-Bourboulis E.J. The complex pathogenesis of bacteremia: from antimicrobial clearance mechanisms to the genetic background of the host. Virulence, 2014, vol. 5, no. 1, pp. 57–65. doi: 10.4161/viru.26514
  13. Churpek M.M., Snyder A., Han X., Sokol S., Pettit N., Howell M.D., Edelson D.P. Quick sepsis-related organ failure assessment, systemic inflammatory response syndrome, and early warning scores for detecting clinical deterioration in infected patients outside the intensive care unit. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2017, vol. 195, no. 7, pp. 906–911. doi: 10.1164/rccm.201604-0854OC
  14. Cortés-Puch I., Hartog C.S. Opening the debate on the new sepsis definition change is not necessarily progress: revision of the sepsis definition should be based on new scientific insights. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2016, vol. 194, no. 1, pp. 16–18. doi: 10.1164/rccm.201604-0734ED
  15. Deppermann C., Kubes P. Platelets and infection. Semin. Immunol., 2016, vol. 28, no. 6, pp. 536–545. doi: 10.1016/j.smim.2016.10.005
  16. Fischetti V.A. Surface proteins on Gram-positive bacteria. Microbiol. Spectr., 2019, vol. 7, no. 4: 10. doi: 10.1128/microbiolspec. GPP3-0012-2018
  17. Gaudette S., Hughes D., Boller M. The endothelial glycocalyx: structure and function in health and critical illness. J. Vet. Emerg. Crit. Care (San Antonio), 2020, vol. 30, no. 2, pp. 117–134.
  18. Godinjak A., Iglica A., Rama A., Tančica I., Jusufović S., Ajanović A., Kukuljac A. Predictive value of SAPS II and APACHE II scoring systems for patient outcome in a medical intensive care unit. Acta Med. Acad., 2016, vol. 45, no. 2, pp. 97–103. doi: 10.5644/ama2006-124.165
  19. Gusev E.Y., Zotova N.V. Cellular stress and general pathological processes. Curr. Pharm. Des., 2019, vol. 25, no. 3, pp. 251–297. doi: 10.2174/1381612825666190319114641
  20. Henning D.J., Puskarich M.A., Self W.H., Howell M.D., Donnino M.W., Yealy D.M., Jones A.E., Shapiro N.I. An emergency department validation of the SEP-3 sepsis and septic shock definitions and comparison with 1992 Consensus definitions. Ann. Emerg. Med., 2017, vol. 70, no. 4, pp. 544–552.e5. doi: 10.1016/j.annemergmed.2017.01.008
  21. Hernández G., Kattan E., Ospina-Tascón G., Bakker J., Castro R. Capillary refill time status could identify different clinical phenotypes among septic shock patients fulfilling Sepsis-3 criteria: a post hoc analysis of ANDROMEDA-SHOCK trial. Intensive Care Med., 2020, vol. 46, no. 4, pp. 816–818. doi: 10.1007/s00134-020-05960-4
  22. Horak J., Martinkova V., Radej J., Matejovič M. Back to basics: recognition of sepsis with new definition. J. Clin. Med., 2019, vol. 8, no. 1: 1838. doi: 10.3390/jcm8111838
  23. Hurley J.C., Nowak P., Öhrmalm L., Gogos C., Armaganidis A., Giamarellos-Bourboulis E.J. Endotoxemia as a diagnostic tool for patients with suspected bacteremia caused by Gram-negative organisms: a meta-analysis of 4 decades of studies. J. Clin. Microbiol., 2015, vol. 53, no. 4, pp. 1183–1191. doi: 10.1128/JCM.03531-14
  24. Jacobs L., Wong H.R. Emerging infection and sepsis biomarkers: will they change current therapies? Expert Rev. Anti-Infect. Ther., 2016, vol. 14, no. 10, pp. 929–941. doi: 10.1080/14787210.2016.1222272
  25. Kawasaki T. Update on pediatric sepsis: a review. J. Intensive Care, 2017, vol. 5: 47. doi: 10.1186/s40560-017-0240-1
  26. Langley R.J., Wong H.R. Early diagnosis of sepsis: is an integrated omics approach the way forward? Mol. Diagn. Ther., 2017, vol. 21, no. 5, pp. 525–537. doi: 10.1007/s40291-017-0282-z
  27. Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C., Abraham E., Angus D., Cook D., Cohen J., Opal S.M., Vincent J.L., Ramsay G. International sepsis definitions conference 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS. Intensive Care Med., 2003, vol. 29, no. 4, pp. 530–538. doi: 10.1097/01.CCM.0000050454.01978.3B
  28. Lin G.L., McGinley J.P., Drysdale S.B., Pollard A.J. Epidemiology and immune pathogenesis of viral sepsis. Front. Immunol., 2018, vol. 9: 2147. doi: 10.3389/fimmu.2018.02147
  29. Macdonald S.P.J., Kinnear F.B., Arendts G., Ho K.M., Fatovich D.M. Near-infrared spectroscopy to predict organ failure and outcome in sepsis: the assessing risk in sepsis using a tissue oxygen saturation (ARISTOS) study. Eur. J. Emerg. Med., 2019, vol. 26, no. 3, pp. 174–179. doi: 10.1097/MEJ.0000000000000535
  30. Maharaj B., Coovadia Y., Vayej A.C. An investigation of the frequency of bacteraemia following dental extraction, tooth brushing and chewing. Cardiovasc. J. Afr., 2012, vol. 23, no. 6, pp. 340–344. doi: 10.5830/CVJA-2012-016
  31. Marik P.E., Taeb A.M. SIRS, qSOFA and new sepsis definition. J. Thorac. Dis., 2017, vol. 9, no. 4, pp. 943–945. doi: 10.21037/jtd.2017.03.125
  32. Marschall J., Agniel D., Fraser V.J., Doherty J., Warren D.K. Gram-negative bacteraemia in non-ICU patients: factors associated with inadequate antibiotic therapy and impact on outcomes. J. Antimicrob. Chemother., 2008, vol. 61, no. 6, pp. 1376–1383. doi: 10.1093/jac/dkn104
  33. Marshall J.C., Vincent J.-L., Fink M.P., Cook D.J., Rubenfeld G., Foster D., Fisher C.J.Jr., Faist E., Reinhart K. Measures, markers, and mediators: toward a staging system for clinical sepsis. A report of the Fifth Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25–26, 2000. Crit. Care Med., 2003, vol. 31, no. 5, pp. 1560–1567. doi: 10.1097/01.CCM.0000065186.67848.3A
  34. Mat-Nor M.B., Md Ralib A., Abdulah N.Z., Pickering J.W. The diagnostic ability of procalcitonin and interleukin-6 to differentiate infectious from noninfectious systemic inflammatory response syndrome and to predict mortality. J. Crit Care, 2016, vol. 33, pp. 245–251. doi: 10.1016/j.jcrc.2016.01.002
  35. McGovern M., Giannoni E., Kuester H., Turner M.A., van den Hoogen A., Bliss J.M., Koenig J.M., Keij F.M., Mazela J., Finnegan R., Degtyareva M., Simons S.H.P., de Boode W.P., Strunk T., Reiss I.K.M., Wynn J.L., Molloy E.J. Challenges in developing a consensus definition of neonatal sepsis. Pediatr. Res., 2020, vol. 88, pp. 14–26. doi: 10.1038/s41390-020-0785-x
  36. McLymont N., Glover G.W. Scoring systems for the characterization of sepsis and associated outcomes. Ann. Transl. Med., 2016, vol. 4, no. 24: 527. doi: 10.21037/atm.2016.12.53
  37. Mehta P., McAuley D.F., Brown M., Sanchez E., Tattersall R.S., Manson J.J. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet, 2020, vol. 395, no. 10229, pp. 1033–1034. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30628-0
  38. Minasyan H. Sepsis and septic shock: pathogenesis and treatment perspectives. J. Crit. Care, 2017, vol. 40, pp. 229–242. doi: 10.1016/j.jcrc.2017.04.015
  39. Mtaweh H., Trakas E.V., Su E., Carcillo J.A., Aneja R.K. Advances in monitoring and management of shock. Pediatr. Clin. North. Am., 2013, vol. 60, no. 3, pp. 641–654. doi: 10.1016/j.pcl.2013.02.013
  40. Niebauer J., Volk H.D., Kemp M., Dominguez M., Schumann R.R., Rauchhaus M., Poole-Wilson P.A., Coats A.J., Anker S.D. Endotoxin and immune activation in chronic heart failure: a prospective cohort study. Lancet, 1999, vol. 353, no. 9167, pp. 1838– 1842. doi: 10.1016/S0140-6736(98)09286-1
  41. Opal S.M. Concept of PIRO as a new conceptual framework to understand sepsis. Pediatr. Crit. Care Med., 2005, vol. 6, no. 3, pp. 55–60. doi: 10.1097/01.PCC.0000161580.79526.4C
  42. Pierrakos C., Vincent J.-L. Sepsis biomarkers: a review. Crit. Care, 2010, vol. 14, no. 1: R15. doi: 10.1186/cc8872
  43. Pietzner M., Kaul A., Henning A.K., Kastenmüller G., Artati A., Lerch M.M., Adamski J., Nauck M., Friedrich N. Comprehensive metabolic profiling of chronic low-grade inflammation among generally healthy individuals. BMC Med., 2017, vol. 15, no. 1: 210. doi: 10.1186/s12916-017-0974-6
  44. Radeva M.Y., Waschke J. Mind the gap: mechanisms regulating the endothelial barrier. Acta Physiol. (Oxf.), 2018, vol. 222, no. 1. doi: 10.1111/apha.12860
  45. Raeven P., Zipperle J., Drechsler S. Extracellular vesicles as markers and mediators in sepsis. Theranostics, 2018, vol. 8, no. 12, pp. 3348–3365. doi: 10.7150/thno.23453
  46. Rodríguez-Baño J., López-Prieto M.D., Portillo M.M., Retamar P., Natera C., Nuño E., Herrero M., del Arco A., Muñoz A., Téllez F., Torres-Tortosa M., Martín-Aspas A., Arroyo A., Ruiz A., Moya R., Corzo J.E., León L., Pérez-López J.A., SAEI/ SAMPAC Bacteraemia group. Epidemiology and clinical features of community-acquired, healthcare-associated and nosocomial bloodstream infections in tertiary-care and community hospitals. Clin. Microbiol. Infect., 2010, vol. 16, no. 9, pp. 1408–1413. doi: 10.1111/j.1469-0691.2009.03089.x
  47. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., Shankar-Hari M., Annane D., Bauer M., Bellomo R., Bernard G.R., Chiche J.D., Coopersmith C.M., Hotchkiss R.S., Levy M.M., Marshall J.C., Martin G.S., Opal S.M., Rubenfeld G.D., van der Poll T., Vincent J.L., Angus D.C. The Third International Consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA, 2016, vol. 315, no. 8, pp. 801–810. doi: 10.1001/jama.2016.0287
  48. Spahn D.R., Bouillon B., Cerny V., Duranteau J., Filipescu D., Hunt B.J., Komadina R., Maegele M., Nardi G., Riddez L., Samama C.M., Vincent J.L., Rossaint R. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit. Care, 2019, vol. 23, no. 1: 98. doi: 10.1186/s13054-019-2347-3
  49. Standl T., Annecke T., Cascorbi I., Heller A.R., Sabashnikov A., Teske W. The nomenclature, definition and distinction of types of shock. Dtsch Arztebl. Int., 2018, vol. 115, no. 45, pp. 757–768. doi: 10.3238/arztebl.2018.0757
  50. Su M., West C.A., Young A.J., He C., Konerding M.A., Mentzer S.J. Dynamic deformation of migratory efferent lymph-derived cells “trapped” in the inflammatory microcirculation. J. Cell Physiol., 2003, vol. 194, no. 1, pp. 54–62. doi: 10.1002/jcp.10190
  51. Suffredini A.F., Munford R.S. Novel therapies for septic shock over the past 4 decades. JAMA, 2011, vol. 306, no. 2, pp. 194–199. doi: 10.1001/jama.2011.909
  52. Tao X., Wang H., Min C., Yu T., Luo Y., Li J., Hu Y., Yan Q., Liu W.E., Zou M. A retrospective study on Escherichia coli bacteremia in immunocompromised patients: microbiological features, clinical characteristics, and risk factors for shock and death. J. Clin. Lab. Anal., 2020, vol. 34, no. 8: e23319. doi: 10.1002/jcla.23319
  53. Tomás I., Alvarez M., Limeres J., Potel C., Medina J., Diz P. Prevalence, duration and aetiology of bacteraemia following dental extractions. Oral Dis., 2007, vol. 13, no. 1, pp. 56–62. doi: 10.1111/j.1601-0825.2006.01247.x
  54. Vincent J.L. Dear SIRS, I’m sorry to say that I don’t like you... Crit. Care Med., 1997, vol. 25, no. 2, pp. 372–374. doi: 10.1097/00003246-199702000-00029
  55. Wittekind C., Gradistanac T. Post-mortem examination as a quality improvement instrument. Dtsch Arztebl. Int., 2018, vol. 115, no. 39, pp. 653–658. doi: 10.3238/arztebl.2018.0653
  56. Wu F., Peng Z., Park P.W., Kozar R.A. Loss of syndecan-1 abrogates the pulmonary protective phenotype induced by plasma after hemorrhagic shock. Shock, 2017, vol. 48, no. 3, pp. 340–345. doi: 10.1097/SHK.0000000000000832
  57. Yang N., Shi X.L., Zhang B.L., Rong J., Zhang T.N., Xu W., Liu C.F. The trend of β3-adrenergic receptor in the development of septic myocardial depression: a lipopolysaccharide-induced rat septic shock model. Cardiology, 2018, vol. 139, no. 4, pp. 234– 244. doi: 10.1159/000487126
  58. Zhou F., Yu T., Du R., Fan G., Liu Y., Liu Z., Xiang J., Wang Y., Song B., Gu X., Guan L., Wei Y., Li H., Wu X., Xu J., Tu S., Zhang Y., Chen H., Cao B. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet, 2020, vol. 395, no. 10229, pp. 1054–1062. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3
  59. Zotova N.V., Chereshnev V.A., Gusev E.Yu. Systemic Inflammation: methodological approaches to identification of the common pathological process. PLoS One, 2016, vol. 11, no. 5: e0155138. doi: 10.1371/journal.pone.0155138
  60. Zotova N.V., Zhuravleva Y.V., Zubova T.E., Gusev E.Yu. Integral estimation of systemic inflammatory response under sepsis. Gen. Physiol. Biophys., 2020, vol. 39, no. 1, pp. 13–26. doi: 10.4149/gpb_2019043

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Гусев Е.Ю., Зотова Н.В., Черешнев В.А., 2021

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 64788 от 02.02.2016.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах