Clinical case of cavernitis — complicated monkeypox infection

E. D. Lyutsova; Люцова Е. Д.; I. G. Radeva; Радева Й. Г.; K. N. Nikolova; Николова К. Н.; K. B. Karaivanov; Караиванов К. Б.; D. M. Radkova; Радкова Д. М.; M. D. Gospodinova; Господинова М. Д.

doi:10.15789/2220-7619-CCO-17792

Клинический случай оспы обезьян, осложненной кавернитом

Авторы: Люцова Е.Д.¹, Радева Й.Г.¹, Николова К.Н.¹, Караиванов К.Б.¹, Радкова Д.М.¹, Господинова М.Д.¹
Учреждения:
1. Медицинский университет «Проф. Доктор Параскева Стоянов»
Выпуск: Том 15, № 2 (2025)
Страницы: 389-394
Раздел: В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Дата подачи: 14.10.2024
Дата принятия к публикации: 01.12.2024
Дата публикации: 08.07.2025
URL: https://iimmun.ru/iimm/article/view/17792
DOI: https://doi.org/10.15789/2220-7619-CCO-17792
ID: 17792

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

В статье представлен клинический случай оспы обезьян (MPOX) — редкого до 2022 г. острого вирусного зооноза, ранее эндемичного для Африки, но на современном этапе регистрируемого повсеместно, включая Европу и, в том числе, Болгарию. Клинический случай описывает мужчину 35 лет, здорового до настоящего заболевания, госпитализированного в клинику урологии с диагнозом «Острый баланопостит, осложненный кавернитом». В отделении было проведено оперативное лечение — liberatio cordi periglandularis penis. Сочетание синдрома интоксикации с характерными элементами пустулезной сыпи, первоначально интерпретированной как стафилодермия, послужили основанием для предположения со стороны инфекциониста о наличии у пациента MPOX, что впоследствии было подтверждено с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР), после чего пациент был переведен в инфекционную клинику для изоляции и лечения, которое включало дезинтоксикационную, антибактериальную и анальгизирующую терапию. При выписке пациент соблюдал карантинный режим до полного заживления всех элементов сыпи, а катамнестическое наблюдение за ним в течение одного месяца после выписки не обнаружило отклонений от нормы. Из-за наличия редкого для данной инфекции урогенитального осложнения — кавернита, потребовался мультидисциплинарный подход, включающий урологов, дерматологов и инфекционистов. Проведенное оперативное, патогенетическое и симптоматическое лечение привело к полному выздоровлению пациента. Несмотря на редкость урогенитальных осложнений при оспе обезьян, они могут возникать, что требует повышенного внимания к таким нетипичным проявлениям заболевания. MPOX — редкое вирусное заболевание, приклекающее внимание медицинских специалистов в связи с ростом заболеваемости в странах, где оно обычно не является эндемичным. Ключевой является необходимость повышенной бдительности специалистов различных специальностей к редким и новым инфекционным заболеваниям, таким как MPOX, с целью контроля за их распространением и последующем искоренением.

Ключевые слова

оспа обезьян, MPOX, MPXV, кавернит, пустулезная сыпь, урогенитальное осложнение

Полный текст

Введение

Оспа обезьян (MPOX) — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом оспы обезьян (MPXV). К началу XXI века MPOX представляла собой зоонозное заболевание с эндемичным распространением в Центральной и Западной Африке. В Европе первый случай MPOX был зарегистрирован в мае 2022 г., а число случаев во всем мире сейчас приближается к ста тысячам [3]. Клиническая картина MPOX характеризуется развитием синдрома интоксикации с фебрильной температурой, лимфаденопатией и везикулезно-пустулезной сыпью преимущественно на конечностях, включая ладони и стопы. Осложненные формы встречаются у пациентов с ослабленным иммунитетом и у пожилых пациентов и включают вторичные бактериальные инфекции: энцефалиты, кератиты, миокардиты и пневмонии. Осложнения со стороны мочеполовой системы наблюдаются редко [6]. Данная работа — описание клинического случая оспы обезьян, осложненной кавернитом.

Клинический случай

Мужчина, 35 лет, без отягощенного медицинского анамнеза, поступил в приемное отделение Университетской многопрофильной больницы «Св. Марина» г. Варна с жалобами на лихорадку и сильную боль в области полового члена с сильным отеком головки и крайней плоти, которые появились за 12 дней до госпитализации. Амбулаторное симптоматическое лечение оказалось неэффективным. Из анамнеза данных о рискованных контактах или поездках за пределы страны нет.

При клиническом осмотре пациент был афебрилен, на коже конечностей (в том числе — ладоней и стоп) (рис. 1 и 2, III обложка) и в паховой области визуализировалась пустулезная сыпь, местами с образованием корок. Наблюдалась паховая лимфаденопатия, остальные группы периферических лимфатических узлов не были увеличены. Отклонений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем не обнаружено. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. При осмотре половых органов были установлены отек и гиперемия пальпаторно болезненного полового члена, что коррелировало с диагнозом баланопостита с кавернитом тяжелой степени. При поступлении клинико-лабораторные показатели были без отлонений от нормы: нормоцитоз без сдвига влево в общем анализе крови, отсутствие провоспалительных маркеров в сыворотке крови и отклонений от нормы в моче (табл.). При УЗИ полового члена и яичек отмечался диффузный отек и выраженные сосудистые структуры по ходу полового члена, утолщенные стенки кавернозных тел, без сформированной патологии в яичках.

Рисунок 1. Пустулезная сыпь на коже ладоней

Figure 1. Pustular rash on the skin of the palms

Рисунок 2. Единичные пустулезные элементы в области правой голени

Figure 2. Pustular elements in the area of the right leg

В связи с признаками тяжелого баланопостита с кавернитом больной был госпитализирован в клинику урологии, где было произведено liberatio coronae periglandularis penis, интраоперативно было установлено наличие тяжелого воспаления с множеством адгезий в области крайней плоти и головки полового члена. В биоптате операционного материала выявлены некровоспалительные изменения с обильным количеством нейтрофильных лейкоцитов, а культуральное исследование операционного материала не выявило роста патогенной микрофлоры.

Наличие сыпи послужило поводом для консультаций дерматолога и инфекциониста, которые на начальном этапе поставили диагноз «Стафилодермия», а впоследствие инфекционист высказал предположение о возможности наличия у пациента оспы обезьян, после чего больной был переведен в Инфекционную клинику г. Варны с целью изоляции, уточнения диагноза и лечения.

Диагноз MPOX был установлен на основании клинических данных и положительного результата ПЦР к ДНК MPXV в материале везикул, ротоглоточного секрета и мочи (лаборатория вирусологии Национального центра инфекционных и паразитарных болезней, София, Болгария). Пациент был обследован на инфекции, передающиеся половым путем: острого вирусного гепатита, ВИЧ и сифилиса не выявлено. В клинике проводилось лечение цефтриаксоном 2 × 2,0 г в течение 7 дней, инфузиями глюкозо-солевых растворов и анальгетиков, проводился туалет кожных покровов с обработкой элементов сыпи мазью на основе цинкового оксида, талька, ментола и норсульфазола. Клинические и лабораторные показатели контролировались в динамике: отклонений от нормы отмечено не было. В результате проведенного лечения клиническое состояние пациента улучшилось значительно, после чего пациент был выписан с рекомендацией соблюдать карантинный режим до заживления всех элементов сыпи. При осмотре в течение месяца после выписки больной был жалоб не предъявлял, состояние оценивалось как удовлетворительное, без отклонений в соматическим статусом (рис. 3).

Рисунок 3. Хронология развития симптомов оспы обезьян у пациента

Обсуждение

MPOX — острое инфекционное заболевание, вызванное вирусом MPXV, относящегося к роду Orthopoxvirus семейства Poxviridae и являющегося близкородственным с вирусами натуральной оспы, коровьей оспы и осповакцины. Впервые вирус был обнаружен в 1958 г. в колонии подопытных обезьян (Macaca fascicularis). Первый случай заражения человека был зафиксирован в 1970 г. в Демократической Республике Конго [3]. MPXV представляет собой вирус с двухцепочечной ДНК и крупным геномом (около 200 килобаз), кодирующим 191 белок. Выделяют две основные генетические линии вируса, которые произошли от общего предка. Генетическая линия I эндемична для стран Центральной Африки и исторически ассоциируется с более тяжелым течением заболевания, в то время как генетическая линия II характерна для стран Западной Африки и обычно вызывает более легкие формы болезни. В 2022 г. MPOX, вызванная MPXV генетичной линии IIb, начала распространяться по всему миру. С тех пор было зафиксировано более 99 000 случаев заболевания в 118 странах [7]. Настоящая вспышка MPOX преимущественно наблюдается среди мужчин, идентифицирующих себя как гомосексуалы, бисексуалы или имеющих сексуальные контакты с другими мужчинами. При этом 38% случаев были зарегистрированы у пациентов с ВИЧ. Однако в мировом масштабе случаи инфицирования фиксировались среди людей всех возрастов, полов, гендерных идентичностей и сексуальных ориентаций [7]. Описанный клинический случай касался гетеросексуального пациента, что подчеркивает необходимость избегать стигматизации данного заболевания как относящегося исключительно к гомосексуальным мужчинам.

Резервуаром MPXV, предположительно, являются древесные грызуны тропических лесов Африки, наиболее вероятным источником считается белка вида Funisciurus anerythrus [4]. Передача вируса от животных к человеку возможна при прямом контакте с элементами сыпи на теле животного или его биологическими жидкостями. Однако основным фактором распространения инфекции в рамках текущей эпидемии остается тесный контакт между людьми. Передача через загрязненные предметы или воздушно-капельный механизм имеют второстепенное значение. При передаче вируса от человека к человеку он, как правило, распространяется через длительный прямой контакт с кожными покровами или биологическими жидкостями инфицированного. Также имеются данные о роли бессимптомного носительства в распространении заболевания [7]. В описанном нами клиническом случае имеет место возможность передачи инфекции от бессимптомного носителя, так как в эпидемиологическом анамнезе пациента отсутствует упоминание о контактах с больными инфекционными заболеваниями.

Клиническое течение MPOX может варьироваться от легкого, самоограничивающегося заболевания до тяжелой формы с жизнеугрожающими осложнениями у лиц с иммунодефицитом. Инкубационный период составляет от 2 до 21 дня, затем следует продромальный период, длящийся от 1 до 5 дней. В этот период наблюдаются такие симптомы, как лихорадка (62–72%), лимфаденопатия (56–86%), миалгия (31–55%), общее недомогание (23–57%) и головная боль (25–55%). Характерным клиническим признаком MPOX является болезненная сыпь, которая появляется через 2–3 дня от начала продромального периода и проходит четыре четко определенные стадии развития на протяжении 2–4 недель. Начальные поражения кожи представлены макулами, которые последовательно трансформируются в папулы, а затем в везикулы и пустулы, а на заключительном этапе покрываются корками. Сыпь может появляться в несколько этапов, обуславливая характерный псевдополиморфизм. Пациент остается заразным с момента появления клинических симптомов до полного заживления всех кожных поражений, что обычно занимает до 4 недель. Сыпь при MPOX, как правило, имеет центробежный характер, поражая лицо, туловище и конечности. MPOX может вызывать осложнения, такие как некротизирующие поражения кожи, пневмония и энцефалит, особенно у лиц с иммунодефицитами [7]. В представленном клиническом случае пациент указал на единственный половой контакт за 7 дней до появления первых продромальных симптомов, что соответствует описанным в литературе данным. Продолжительность продромального периода, составившая 3 дня, также согласуется с приведенной в медицинских источниках информацией (рис. 3). Осложнениями MPOX в данном случае стали баланопостит и кавернит, что является редким проявлением данного инфекционного заболевания.

Баланопостит (воспаление головки и крайней плоти полового члена) и кавернит (воспаление кавернозных тел) являются относительно редкими патологиями в практике врачей-урологов [1, 2]. Причины их возникновения многообразны, но чаще всего к их развитию приводит сочетание экзогенных (инфекции, травмы, аллергии) и эндогенных факторов (анатомические особенности, хронические заболевания — около трети мужчин с сахарным диабетом страдают от баланопостита). Этиологический спектр инфекционных агентов, вызывающих воспаление мужских половых органов, включает как специфические (сифилис, гонорея, уреаплазмоза и др.), так и неспецифические (Pseudomonas spp., Gardnerella spp., Corynebacterium spp. и др.) бактериальные процессы, грибковые и вирусные заболевания. Последние чаще всего обусловлены вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов, варицелла-зостер вирусом и вирусом папилломы человека [1]. В представленном нами клиническом случае причиной развития баланопостита и кавернита стал MPXV, ДНК которого с помощью ПЦР-метода был обнаружен не только в материале везикул, что является «золотым» стандартом диагностики данной нозологии [3], но и в моче пациента. При этом другие специфические и неспецифические бактериальные и грибковые агенты выявлены не были. Необходимость оперативного лечения в данном случае была обусловлена наличием спаечного процесса в области головки полового члена, что в свою очередь объясняется относительно поздним обращением пациента за медицинской помощью (около 2 недель после начала заболевания). Постановка диагноза MPOX только на основе клинико-эпидемиологических данных, а именно наличия болезненных высыпаний с вышеописанной морфологией на фоне синдрома интоксикации при наличии тесного контакта с больным/носителем MPXV, может оказаться затруднительной. Дифференциальный диагноз данного инфекционного заболевания включает ветряную оспу, опоясывающий герпес, простой герпес, энтеровирусные экзантемы, пиодермии и вторичный сифилис [7]. В представленном клиническом случае, учитывая относительную редкость MPOX в Болгарии, дерматолог интерпретировал кожные высыпания пациента как проявление стафилодермии и только последующая консультация с врачом-инфекционистом привела к постановке предварительного диагноза MPOX. Для подтверждения диагноза MPOX используется метод ПЦР, позволяющий выявить ДНК MPXV в материале элементов сыпи, при этом рекомендуется исследование не менее 2 образцов из различных локализаций. Исследования крови, мочи, носоглоточного секрета, спермы демонстрируют вариабельную чувствительность, но в совокупности могут повысить эффективность диагностики и улучшить ее точность [3].

Опыт настоящей эпидемии показал, что в большинстве случаев оспа обезьян самоограничивающееся инфекционное заболевание, нуждающееся в патогенетическом и симптоматическом лечении, включающем профилактику вторичных бактериальных осложнений, анальгизирующие средства и гигиену кожных покровов. Применение противовирусного медикамента — Тековиримата, единственного препарата, разрешенного к применению в Европейском Союзе, показано в случаях тяжелого течения MPOX [4, 5]. Ввиду отсутствия факторов риска и быстрой положительной динамики в состоянии пациента не было необходимости включать специфическую противовирусную терапию.

Выводы

Оспа обезьян — одна из современных инфекционных угроз, превратившаяся из эндемичного для Африки зооноза в глобально распространившееся заболевание, передающееся от человека к человеку посредством тесного контакта с кожей и биологическими жидкостями.

Представленный нами клинический случай освещает важные аспекты, связанные с диагностикой, клиническим течением и лечением оспы обезьян в контексте его проявления с атипичным урогенитальным осложнением в рамках текущей эпидемии MPOX. Случай демонстрирует возможность передачи инфекции от бессимптомного носителя при гетеросексуальном контакте с развитием типичной клинической картины оспы обезьян, включающей интоксикационный синдром, сыпь и лимфаденопатию, но в последствии осложненного баланопоститом и кавернитом, что потребовало мультидисциплинарного подхода к ведению данного пациента. Случай подчеркивает важность широкой дифференциальной диагностики у пациентов с поражениями кожи и урогенитальными симптомами, акцентируя внимание на необходимости постоянного обучения и актуализации знаний медицинских работников о редких и новых инфекционных заболеваниях. Проведенное хирургическое, патогенетическое и симптоматическое лечение привело к быстрому купированию клинических проявлений заболевания, подтверждая данные о преимущественно самоограничивающемся характере MPOX и отсутствии необходимости в специфической противовирусной терапии в большинстве случаев. Но учитывая редкость осложнений со стороны мочеполовой системы, дальнейшее исследование патогенеза и особенностей течения MPOX остается актуальным.